Miller Anestesia

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bloqueomotor de unos 142 ± 37minutos demedia. Yoos y Kopac
consiguieron, utilizando entre 30-40mg de cloroprocaína intradu-
ral, que pacientes de cirugía ambulatoria pudieran deambular a
los 155 ± 34 minutos. Los llamados síntomas neurológicos transi-
torios (SNT) se refieren al dolor en la región glútea que puede
irradiarse hacia ambas piernas y que aparece a las pocas horas y
hasta 24 horas después de una punción espinal sin incidencia
Son más frecuentes después de una cirugía en posición de litoto-
mía y en pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla. El dolor
puede ser leve o severo y durar entre 2 y 5 días, siendo los AINE
el mejor tratamiento. Los SNT son más frecuentes después de una
anestesia intradural con lidocaína (aproximadamente el 14%) que
con mepivacaína (6,5%) y bupivacaína (<1%). En pacientes
ambulatorios, debe valorarse el beneficio del uso de un anestésico
de corta duración por vía intradural frente al riesgo de desarrollar
estos síntomas. Después de la reparación de un ligamento cruzado
anterior, el bloqueo del nervio femoral con un anestésico local de
larga duración consigue una analgesia más eficaz que las inyeccio-
nes intra-articulares. Debido al bloqueo del cuádriceps, es impor-
tante colocar una rodillera al paciente antes de empezar la
deambulación.
La artroscopia de cadera se ha convertido en un procedi-
miento ambulatorio que se realiza con frecuencia con fines diag-
nósticos y terapéuticos. El paciente se coloca en posición supina
o bien en decúbito lateral (el lado que se va a intervenir arriba)
con una tracción de 25-35 kg, que se aplica en el lado quirúrgico
para mejorar el acceso a la cadera con el artroscopio. El aneste-
siólogo debe vigilar la posición del paciente protegiendo el
peroneo posterior y evitando la compresión del nervio pudendo,
asegurando que la tracción no se prolongue demasiado tiempo
(v. cap. 26). Se requiere una relajación muscular completa, por lo
que está indicada la anestesia general o bien un bloqueo espinal.
Para analgesia postoperatoria puede hacerse un bloqueo del plexo
lumbar.
Fracturas de cadera
Las fracturas de cadera en las personas mayores son muy frecuen-
tes (1 de cada 50 individuos >60 años) y como ya se ha dicho antes
se asocian a una morbilidad y mortalidad significativas (una tasa
anual de mortalidad del 30% . La alta incidencia de mortalidad
perioperatoria está relacionada con múltiples factores, que inclu-
yen condiciones cardiológicas, pulmonares, TVP y delirio. La con-
fusión postoperatoria y el delirio se dan en el 50% de los pacientes
mayores después de una cirugía por fractura de cadera y se asocia
a una mayor mortalida . La deshidratación y las alteraciones
electrolíticas contribuyen a su aparición. En un estudio realizado,
la incidencia de hiponatremia fue del 4% y se asociaba con una
mortalidad hospitalaria 7 veces mayo
Estos pacientes suelen llegar al hospital con dolor, en situa-
ción de estrés importante y con posibles signos y síntomas de
isquemia miocárdica. Aunque la preparación preoperatoria del
paciente es esencial, la demora en la cirugía incrementa de forma
significativa la incidencia de complicaciones. La cirugía precoz
(<12 horas) disminuye el dolor, la estancia hospitalaria y el número
de complicaciones preoperatoria . Sin embargo, si se la compara
con la cirugía más tardía, no se asocia a un aumento global de la
supervivencia. La cirugía precoz en las fracturas de cadera debe ser
el objetivo en los pacientes estables junto con una rápida movili-
zación, rehabilitación y cuidados médicos generales intensivos.
Los pacientes con fractura de cadera presentan a menudo
deshidratación y anemia, ya que en el lugar de la fractura se pierde
y acumula una considerable cantidad de sangre extravasada. El
valor de hematocrito en sangre puede ser normal debido a este
volumen sanguíneo limitado en un paciente deshidratado. Antes
de realizar la cirugía se debe conseguir una normalización del
volumen intravascular, siendo a veces necesario monitorizar
mediante un catéter venoso central. La monitorización del catéter
venoso central previene también una posible sobrehidrata­
ción, que puede precipitar una insuficiencia cardíaca congestiva.
Durante la cirugía se puede canalizar una arteria para tener un
mejor control de la presión arterial y análisis gasométricos seria-
dos en sangre arterial. La hipoxia, debida posiblemente a emboli-
zación grasa, es un factor determinante de mortalidad en estos
pacientes.
Varios estudios han demostrado que los pacientes tienen
una evolución más favorable cuando se realiza anestesia regional
en comparación con la anestesia genera Los pacientes sometidos
a cirugía por fractura de cadera tienen un riesgo elevado de muerte
por E En un metaanálisis de pacientes intervenidos por fractura
de cuello femoral, la incidencia de TVP fue casi cuatro veces mayor
con anestesia general que con anestesia regiona La anestesia
intradural con bupivacaína isobara al 0,5% proporciona una anes-
tesia adecuada y con una duración suficiente para realizar la inter-
vención. Generalmente no está indicada la anestesia epidural con
catéter para analgesia postoperatoria debido a la necesidad de
utilizar fármacos anticoagulantes en el postoperatori Durante la
intervención, la sedación intravenosa debe adecuarse al manteni-
miento de una suficiente oxigenación. No están indicadas las ben-
zodiacepinas de larga duración porque se asocian a un cuadro de
confusión postoperatoria. En muchos casos, son pacientes que
necesitan ser controlados bajo monitorización en una sala de recu-
peración o de cuidados intensivos.
Fracturas de pelvis
Estas fracturas se producen generalmente por un traumatismo
grave en el tronco y suelen ir acompañadas de lesiones torácicas
(21%), traumatismo craneal (16%) y lesiones en hígado y bazo
(8% . La mortalidad a los tres meses de las fracturas de pelvis
es de casi el 14%. Pueden dar lugar a una hemorragia retrope-
ritoneal fatal. Ante un cuadro de hipotensión y defensa abdomi-
nal está indicada la exploración quirúrgica urgente. También
están asociadas lesiones en la vejiga y en la uretra, por lo que a
veces es necesario hacer una evaluación urológica antes de rea-
lizar el sondaje vesical. Ante el riesgo significativo de que se
produzcan TVP y EP, en muchos pacientes es necesario colocar
un filtro temporal en la vena cava inferior antes de proceder a
la cirugía.
La mayoría de los estudios recomiendan estabilizar las frac-
turas de pelvis en la primera semana tras el traumatismo, aunque
a menudo las lesiones asociadas obligan a retrasar la intervención.
Muchos cirujanos monitorizan la función neuromuscular durante
la intervención, ya que la lesión iatrogénica del nervio ciático es la
complicación quirúrgica más frecuente (representa aproximada-
mente el 18%). La técnica anestésica indicada sería la anestesia
general junto con un catéter epidural para analgesia postoperatoria
una vez confirmada la integridad motora y sensitiva de las extre-
midades inferiores. En la mayoría de los casos es necesaria la moni-
torización con catéter arterial y catéter venoso central, además de
un catéter venoso de gran calibre para prevenir una posible hemo-
rragia quirúrgica grave.
Artroplastia de cadera y rodilla
Con el envejecimiento de la población, las intervenciones de
sustitución de las grandes articulaciones son cada vez más
2016 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV