Miller Anestesia

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pueden evitarse realizando lavados a presión del canal femoral y
perforando en el fémur un pequeño agujero de ventilación antes
de la inserción de la prótesis. La cirugía de revisión de prótesis, las
prótesis de vástago largo, la ATC en una fractura patológica, la
hipertensión pulmonar preexistente y la calidad del cemento utili-
zado, son factores que aumentan el riesgo. Estos pacientes deben
ser monitorizados mediante catéteres arterial y venoso central.
En cirugía ortopédica, la ATR se ha convertido también en
un procedimiento cada vez más frecuente en pacientes de edad
avanzada, que requieren la misma evaluación médica preopera-
toria que en el caso de la ATC. La inervación de la rodilla pro-
viene del nervio tibial, el nervio peroneo común, la rama posterior
del obturador y el nervio femoral. Aunque la anestesia general
puede ser una técnica segura para la cirugía de ATR, en un
estudio prospectivo, la anestesia general y la intubación traqueal
fueron los principales factores de riesgo en la aparición de com-
plicaciones no quirúrgicas tras una AT . La anestesia regional
mediante bloqueo neuraxial (intradural o epidural) o la combi-
nación de un bloqueo femoral y ciático son técnicas adecuadas
para la cirugía. Los bloqueos del nervio ciático pueden ser un
problema en las deformidades en valgo de la rodilla, en las que
es importante detectar precozmente la parálisis de los nervios
ciático y peroneo.
Los pacientes sometidos a ATR experimentan un dolor
severo en el postoperatorio, habiéndose comprobado que el control
del dolor con anestesia regional reduce las complicaciones y
mejora su evolució . Se han utilizado los bloqueos del nervio
femoral con inyección única junto con analgesia controlada por el
paciente por vía intravenosa o epidural para el control del dolor y
para favorecer la recuperación funcional. Cuando se han adminis-
trado HBPM para la prevención de una TVP, la anestesia epidural
controlada por el paciente no puede prolongarse en el postopera-
torio y en su lugar se está utilizando la analgesia con bloqueo
femoral continuo.
Durante la intervención de ATR, se coloca un manguito
neumático hinchado alrededor del muslo para reducir el sangrado
intraoperatorio y conseguir un campo quirúrgico «exangüe» que
permita la fijación con cemento de los componentes femoral y
tibial. Cuando el manguito de isquemia se suelta, se produce un
sangrado que puede prolongarse durante las siguientes 24 horas.
Por lo general, el manguito se coloca durante 1-3 horas, a una
presión de 100 mmHg por encima de la presión sistólica del
paciente. La lesión nerviosa como consecuencia del mantenimiento
del manguito durante un tiempo prolongado (>120 minutos)
se atribuye a la combinación de los efectos de la isquemia y del
traumatismo mecánico. La parálisis del nervio peroneo es una
complicación frecuente (con una incidencia del 0,3 al 10%) en la
ATR y puede ser el resultado de la combinación de la tracción
quirúrgica y de la isquemi . Horlocker y cols comunicaron que
había una disfunción de los nervios tibial y peroneo en un 7% de
los casos de pacientes sometidos a ATR. Esta disfunción estaba
asociada a una menor edad del paciente, a la existencia previa de
deformidades en flexión y al tiempo de isquemia prolongado.
Cuando hay que prolongar el tiempo de isquemia, se puede des-
inflar el manguito durante 30 minutos para reducir la posible
isquemia del nervio.
También puede aparecer dolor relacionado con el manguito
de isquemia a los 60 minutos, a pesar de una anestesia regional
que es suficiente para la cirugía. Se cree que este dolor puede estar
causado por la falta de bloqueo de fibras C desmielinizadas
durante la recesión del bloqueo neuraxial. Puede mejorarse el
dolor producido por el manguito de isquemia añadiendo opiáceos
a la anestesia intradural o epidural. La presión arterial disminuye
de forma significativa al soltar el manguito, debido en parte a
la liberación en la circulación de metabolitos procedentes de la
pierna isquémica y al descenso de la resistencia vascular perifé-
rica. En pacientes con neurapraxias del nervio ciático previas a la
cirugía, con dolor neuropático y con enfermedades vasculares en
la pierna que se va a intervenir, la operación puede hacerse sin
manguito de isquemia.
Muchos pacientes tienen artrosis en ambas rodillas y necesi-
tan una ATR bilateral para mejorar su calidad de vida y disminuir
el dolor. Sigue siendo controvertida la cuestión de si deben susti-
tuirse ambas rodillas en un único acto quirúrgico (artroplastia total
de rodilla bilateral, ATRB) o en dos intervenciones, separadas por
varios meses. Entre las ventajas de la ATRB se incluyen la exposición
a los riesgos de un solo acto anestésico, un único postoperatorio
doloroso, unmenor tiempo de hospitalización y rehabilitación, y una
recuperación más temprana de la función. Sin embargo, la cirugía
bilateral se asocia con una mayor incidencia de complicaciones
perioperatorias, que incluyen la isquémica miocárdica, la emboliza-
ción grasa y complicaciones tromboembólicas. Las complicaciones
postoperatorias más graves son más frecuentes en el paciente de
edad avanzada con patología cardiovascula Los pacientes que
se somenten a una artroplastia bilateral necesitan un mayor número
de transfusiones, el ingreso en un centro de rehabilitación y una
mayor incidencia de ingresos postoperatorios en la UCI.
Dos estudios más recientes sugieren que se puede realizar la
ATRB sin que se produzcan mayores complicacione . Urban y
cols han publicado que pacientes sometidos a ATRB presentaban
una media de complicaciones similar a la media control para ATR
unilateral cuando se utilizaba anestesia regional y unos cuidados
postoperatorios que incluían la estancia en UCI durante 24 horas.
Sin embargo, estos pacientes sí presentaban una mayor incidencia
de SEG y arritmias cardíacas que los pacientes de ATR unilateral.
Sobre la base de otros estudios publicados en los que se valora el
riesgo de complicaciones, Urban y cols han creado unas guías de
exclusión de pacientes para la cirugía bilateral .
Cirugía del pie y del tobillo
La anestesia regional que combina el bloqueo de los nervios
ciático y femoral es suficiente para todos los procedimientos qui-
rúrgicos por debajo de la rodilla que no requieran manguito de
isquemia en el muslo. El nervio femoral inerva la zona medial de
la pierna hasta el maléolo interno, y el resto de la pierna por debajo
2018 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 60-5Pacientes excluidos para una artroplastia total bilateral de rodilla
en una sola intervención
Edad ≥75 años
ASA de clase III
Cardiopatía isquémica activa (test de estrés positivo)
Función ventricular disminuida (FEVI< 40%)
Enfermedad pulmonar oxígeno-dependiente
Pacientes considerados con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
DMID
Insuficiencia renal
Hipertensión pulmonar
Asma corticoides-dependiente
Obesidad mórbida (IMC > 40)
Enfermedad hepática crónica
Enfermedad cerebrovascular
ASA, American Society of Anesthesiologists; DMID, diabetes mellitus
insulinodependiente; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo;
IMC, índice de masa corporal.