Miller Anestesia

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largos, la inserción de un catéter arterial puede evitar la utiliza-
ción repetida del manguito de tensión y reducir el riesgo de
fractura humeral. La limitación del movimiento cervical que pre-
sentan algunos pacientes obliga a una mínima manipulación
durante la intubación traqueal, siendo a veces más prudente la
intubación con fibroscopio con el paciente despierto. Hay que
evitar utilizar succinilcolina para la inducción anestésica ante el
riesgo teórico de hipertermia maligna y ante la posibilidad de que
las miofasciculaciones produzcan fracturas óseas. A los pacientes
con osteogénesis imperfecta se les debe hacer un ecocardiograma
preoperatorio que permita conocer y tratar cualquier alteración
asociada.
En el preoperatorio también hay que evaluar el riesgo de
sangrado por si fuera necesaria una transfusión perioperatoria de
plaquetas. En algunos casos, la alteración de la función de las pla-
quetas puede ser revertida con desmopresina (DDAVP). Debido al
riesgo de hipertermia intraoperatoria y acidosis, los pacientes
deben ser bien hidratados y, si fuera necesario, tratados mediante
un enfriamiento activo. La anestesia regional puede representar
una alternativa a la anestesia general, pero debe hacerse con pre-
caución para evitar punciones óseas y posibles inyecciones intra­
óseas (v. caps. 42 y 43).
Parálisis cerebral
La parálisis cerebral es una alteración en la función motora que
deriva de lesiones cerebrales producidas en los estadios precoces
del desarrollo en el útero (75%), en el momento del nacimiento
(10%) y poco después del nacimiento (15%) . La causa
de la parálisis cerebral no está clara; sin embargo, la hipoxia durante
el parto, que fue originalmente aceptada como el principal factor
etiológico, es solo responsable del 10% de los casos. Pueden jugar
un papel más importante las infecciones perioperatorias y el bajo
peso al nacer. La parálisis cerebral se puede clasificar en cuatro
tipos según el tipo de alteración motora: espástica, disquinética,
atáxica y mixta. La parálisis espástica, que es la más frecuente, se
produce por lesión del tracto corticoespinal de la corteza motora
o del tracto piramidal. Muchos de estos niños tienen también epi-
lepsia y trastornos cognitivo
Aunque el déficit neurológico no es progresivo, las conse-
cuencias de la enfermedad a nivel ortopédico hacen que estos
pacientes deban someterse a múltiples intervenciones quirúrgicas.
El desarrollo normal del esqueleto requiere un grado de tensión
muscular para adoptar la forma y tamaño adecuados. Cuando esta
tensión muscular no existe o es anormal, como ocurre en la pará-
lisis cerebral, se producen deformaciones diafisarias con altera­
ciones en el desarrollo de las articulaciones. Son necesarias
intervenciones para liberación muscular (aductor de la cadera y
psoas ilíaco), artrólisis para reducir y alinear malrotaciones (osteo-
tomía desrotatoria del fémur), rizotomías para disminuir el espasmo
y cirugía correctora de cifoescoliosis.
Los pacientes con parálisis cerebral tienen reflujo gastroeso-
fágico y reflejos laríngeos disminuidos. En la mayoría de los casos,
para la cirugía en estos pacientes se requiere anestesia general con
intubación traqueal, incluso cuando se asocia una anestesia regio-
nal para reducir la necesidad de anestésicos sistémicos y controlar
el dolor postoperatorio. La analgesia epidural con anestésicos
locales en el postoperatorio elimina las posibles complicaciones
del uso de opiáceos y permite continuar la administración de
diazepam para mejorar los espasmos. La anestesia regional facilita
también el despertar de una anestesia general que puede verse
prolongado por el daño cerebral inherente y por el efecto de la
medicación antiepiléptica. Son frecuentes las complicaciones pul-
monares como consecuencia de múltiples causas, entre las que se
incluyen broncoaspiración, pobre esfuerzo respiratorio y baja dis-
tensibilidad torácica. Los pacientes con parálisis cerebral deben
ser monitorizados durantes varias horas después de una interven-
ción quirúrgica.
Anestesia regional
versus anestesia general
Se pueden llevar a cabo muchos procedimientos quirúrgicos orto-
pédicos mediante técnicas anestésicas regionales (v. caps. 42 y 71).
Durante décadas se ha debatido sobre si la anestesia regional tiene
ventajas sobre la anestesia general, pero no existe evidencia clara
documentada de la superioridad de una u otra técnica. Sin embargo,
la anestesia regional puede reducir la incidencia de algunas de las
complicaciones importantes en determinados procedimientos qui-
rúrgicos como la trombosis venosa profunda (TVP), la embolia
pulmonar (EP), las pérdidas de sangre, las complicaciones respira-
torias e incluso la muerte del pacient . Además, el dolor post­
operatorio, problema muy importante en cirugía ortopédica, se
controla mejor con técnicas anestésicas regionale . Los bloqueos
de nervios periféricos utilizando catéteres o anestésicos locales de
larga duración proporcionan una excelente anestesia intraoperato-
ria y una mejor analgesia en el postoperatori . La anestesia
regional puede conseguir una analgesia preventiva o anticipada.
Además, el dolor agudo severo después de la cirugía ortopédica
puede evolucionar hacia un síndrome de dolor crónico, que puede
prevenirse con una adecuada analgesia perioperatori
Como ya se ha comentado anteriormente, los pacientes que
se someten a procedimientos quirúrgicos ortopédicos presentan a
menudo problemas para el manejo de la vía aérea. La anestesia
regional evita que se manipule la vía aérea y los pacientes conscien-
tes pueden facilitar que se consiga una posición más segura y
confortable durante la cirugía. Sin embargo, es prudente reconocer
las advertencias de Benumof: «El uso de anestesia regional en un
paciente con una vía aérea difícil conocida no resuelve el problema,
la vía aérea difícil sigue estando ahí . En estos pacientes hay que
tener previsto un plan de manejo de la vía aérea por si falla la
anestesia regional o ante una situación de emergencia.
Otra ventaja de la anestesia regional es la disminución del
sangrado intraoperatorio. Desde 1966, 17 estudios aleatorizados de
pacientes sometidos a ATC han demostrado que se produce una
disminución del sangrado cuando se utiliza anestesia regional en
comparación con la misma intervención realizada con anestesia
genera Modi comparó las pérdidas hemáticas en pacientes
sometidos a ATC aleatorizados para anestesia epidural, anestesia
general con ventilación espontánea y anestesia general con venti-
lación controlada por presión positiva. El grupo con anestesia
epidural mostró tener el menor sangrado, pero ninguna relación
importante entre sangrado y cifras de presión arterial. Los autores
concluyeron que la anestesia epidural reduce la presión venosa
(medida en la zona quirúrgica), siendo ésta el factor determinante
del sangrado quirúrgico.
Manejo perioperatorio de los
pacientes en cirugía ortopédica
Tromboprofilaxis en cirugía ortopédica
Las complicaciones tromboembólicas son una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad tras la cirugía ortopédic . La
2014 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV