Miller Anestesia

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ATC, la artroplastia total de rodilla (ATR) y la cirugía por fractura
de cadera y pelvis tienen la mayor incidencia de tromboembolismo
venoso, incluidas la TVP y la EP. Los pacientes con TVP y EP se
encuentran en riesgo de morbi-mortalidad a corto y largo plazo. El
riesgo de muerte de los pacientes con una EP sintomática es 18 veces
mayor al de los pacientes que sólo presentan una TVP. Las compli-
caciones a corto plazo de los pacientes que sobreviven a una TVP y
EP aguda incluyen la hospitalización prolongada, complicaciones
hemorrágicas debidas al tratamiento, extensión local de la TVP y
posterior embolización. Las complicaciones a largo plazo incluyen
síndrome postrombótico, hipertensión pulmonar y TVP recurrente.
Dado que el trombo venoso está formado por polímeros de
fibrina, deben administrarse fármacos anticoagulantes para la pre-
vención y tratamiento de la TVP. Sólo en el caso de una EP grave
deberán administrarse trombolíticos. Las guías para el tratamiento
están basadas en el documento sobre TVP y EP de la Seventh
American College of Chest Physicians Conferenc . Para el trata-
miento inicial de la TVP y de la EP se recomienda la heparina de
bajo peso molecular (HBPM) en lugar de la heparina no fraccio-
nada (intravenosa o subcutánea). Las HBPM no requieren moni-
torización de la coagulación. Aunque la profilaxis de la TVP puede
ser más eficaz cuando se inicia en el preoperatorio, también
aumenta el riesgo de sangrado quirúrgico. La administración de
HBPM a las 6 horas del postoperatorio ha mostrado ser eficaz para
la profilaxis de la TVP sin aumentar el sangrado; retrasar la profi-
laxis hasta las 24 horas del postoperatorio ha demostrado tener una
menor eficaci Aunque no se conoce cuál debe ser la duración
óptima del tratamiento, la HBPM debe mantenerse al menos
durante 10 días en los procedimientos quirúrgicos de rutina en
pacientes que no están considerados de alto riesgo. En pacientes
con mayor riesgo de presentar TVP o con evidencia de la misma,
la profilaxis debe extenderse hasta los 28-35 días del postoperato-
rio. Los factores de riesgo para el desarrollo de EP postquirúrgica
son la edad avanzada, la obesidad, episodios previos de TVP y EP,
cáncer y reposo prolongado en cama. La alteración hereditaria más
frecuente asociada con TVP es el factor V de Leiden. La warfarina
se utiliza generalmente como tratamiento a largo plazo de la TVP,
manteniendo un índice de normalización internacional (INR)
medio de 2,5 mientras dure el tratamiento. En Estados Unidos, la
HBPM (enoxaparina) se administra como profilaxis a dosis de
30mg cada 12 horas; en Europa se administran 40mg cada 24 ho­
ras. Una alternativa a la HBPM es el fondaparinux, un pentasa­
cárido sintético que es un inhibidor selectivo del factor Xa, con una
semivida prolongada de 18 horas. Administrado una vez al día, el
fondaparinux produce una respuesta anticoagulante predecibl
Las guías del American College of Chest Physicians no recomien-
dan el uso de aspirina sola como profilaxis de la TVP después de
una cirugía de ATC, ATR y fractura de cadera. Sin embargo, estu-
dios más recientes han respaldado la eficacia de la aspirina, de la
compresión neumática y de la movilización precoz en la profilaxis
de la TVP tras ATC y AT
El uso de anticoagulantes en el perioperatorio influye en la
técnica de anestesia regional utilizada, principalmente en la anes-
tesia neuroaxial con el riesgo potencial de que aparezca un hema-
toma epidural. La American Society of Regional Anesthesia (ASRA)
ha publicado y puesto al día las recomendaciones de la conferencia
de consenso con respecto al uso de anticoagulantes y anestesia
regiona La anticoagulación plena es una contraindicación para
las técnicas regionales. El riesgo de hematoma epidural aumenta
de forma significativa con el uso de HBPM, por tanto se deben
tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
1. Debe mantenerse un intervalo de 12 horas entre la adminis-
tración a dosis habituales profilácticas de la HBPM y la
realización de un bloqueo neuraxial.
2. En pacientes que reciben dosis altas de HBPM (enoxaparina
1mg/kg cada 12 horas), el intervalo se extiende a 24 horas.
3. La retirada del catéter epidural se realiza entre las 8 y 12 ho­
ras después de la última administración de HBPM o 1 a
2 horas antes de la siguiente administración de HBPM.
La aspirina y los AINE no aumentan el riesgo de hematoma
epidural cuando se realiza anestesia neuraxial. La American Society
of Regional Anesthesia recomienda también comprobar el tiempo
de protrombina y el INR en los pacientes tratados con warfarina
antes de realizar la punción espinal y no retirar el catéter epidural
si el INR es mayor de 1,5. En una revisión retrospectiva de más de
12.000 pacientes sometidos a ATR a los que se administró warfa-
rina en el postoperatorio, manteniendo un catéter epidural para
analgesia, no se encontraron complicaciones por hematoma epidu-
ral ni siquiera en pacientes con un INR mayor de 1,5
Cirugía de la extremidad inferior
Artroscopia
Los procedimientos mediante artroscopia de rodilla, cadera y
tobillo se realizan cada vez más de forma ambulatoria (v. .
El anestesiólogo debe decidir si el tipo de paciente e intervención
son adecuados para una intervención ambulatoria y el tipo de
anestesia que proporcione la mejor recuperación y analgesia
postoperatoria.
Se dispone de pocos datos que permitan delimitar qué
pacientes no son aptos para cirugía ambulatoria. En la mayoría de
los centros, los pacientes con obesidad mórbida y los pacientes con
apnea del sueño necesitan un control monitorizado durante la
primera noche del postoperatorio, después de una cirugía en la que
se han utilizado anestésicos y analgésicos por vía sistémica. La
existencia de enfermedades previas no aumenta la incidencia de
complicaciones postoperatorias en el paciente ambulatorio cuando
éstas están controladas, sin embargo los pacientes de grado 3 y 4
deben contar con un informe médico que documente la estabili-
dad de su condición médica. Los pacientes con una situación ines-
table en cuanto a su patología no son candidatos para cirugía
ambulatoria.
En un estudio prospectivo sobre 1.088 pacientes para cirugía
ambulatoria, Pavlin y cols señalaron que los factores más impor-
tantes que determinaban el momento del alta fueron el dolor, las
náuseas y vómitos, la persistencia de un bloqueo neuraxial y la
retención urinaria. Este estudio resalta la importancia que tiene
la anestesia en la duración de la estancia tras realizarse la cirugía.
La anestesia general es una técnica segura y eficaz para la cirugía
artroscópica, aunque se la ha relacionado con una mayor inciden-
cia de náuseas y vómitos y con un peor control del dolor. Una
anestesia regional apropiada puede solucionar estos problemas.
La artroscopia de rodilla puede realizarse mediante la inyec-
ción extra e intraarticular de anestésicos locales. Pueden combi-
narse anestésicos locales de corta duración con otros de larga
duración (bupivacaína) y con morfina para conseguir analgesia
postoperatoria. La morfina intra-articular proporciona una buena
analgesia tras la artroscopia de rodilla. Para intervenciones más
complejas mediante artroscopia, como la reparación del ligamento
cruzado anterior, se necesita también relajación quirúrgica. Se
consiguen unas excelentes condiciones quirúrgicas mediante anes-
tesia intradural realizada con agujas atraumáticas en punta de lápiz
para prevenir la cefalea pospunción.
La duración del bloqueo espinal, la retención urinaria y
algunos síntomas neurológicos transitorios son problemas rela-
cionados con la anestesia neuraxial para cirugía ambulatoria. Una
dosis intradural de 45mg de mepivacaína isobara produce un
Anestesia para la cirugía ortopédica 2015 60
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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