Miller Anestesia

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Aunque no hay manifestaciones sistémicas de la artrosis, el
anestesiólogo debe estar informado de las intervenciones ortopédi-
cas previas (incluidas las sustituciones articulares) y de cuáles son
las articulaciones que producen dolor y que tienen la movilidad
limitada. Esta información es importante a la hora de elegir la técnica
anestésica y la posición más adecuada. Un bloqueo del plexo bra-
quial a nivel axilar para una cirugía del codo no es lo más apropiado
en un paciente con artritis importante en el hombro ipsilateral.
Aunque la zona quirúrgica esté anestesiada, el paciente puede tener
dolor al mover el hombro durante la cirugía. La técnica anestésica
indicada sería un bloqueo interescalénico que incluya al hombro.
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es una forma inflamatoria crónica de
artritis, que afecta aproximadamente a un 1% de adultos, con una
prevalencia dos o tres veces mayor en mujeres que en hombres.
La AR se caracteriza por una inflamación del tejido sinovial arti-
cular de forma persistente que da lugar a la erosión del hueso, la
destrucción del cartílago y la pérdida de la integridad articular. La
AR es también una enfermedad sistémica que afecta a múltiples
órganos Suele evolucionar con múltiples exacerbaciones y remi-
siones clínicas, pero entre un 20 y un 30% de los individuos
afectados quedan incapacitados de forma permanente a los 3 años
del diagnóstico.
El diagnóstico de AR es, en un principio, principalmente
clínico. Los pacientes presentan dolor y rigidez en múltiples arti-
culaciones. Se caracteriza por una rigidez matutina que persiste a
menudo durante más de una hora después de iniciar la actividad.
Generalmente resultan afectadas las muñecas y las articulaciones
metacarpofalángicas; esto permite distinguir la AR de la artrosis,
que afecta con más frecuencia a las articulaciones interfalángicas
distales. Los síntomas pueden ir apareciendo a lo largo de semanas
y meses, progresando desde una hasta múltiples articulaciones y
pueden acompañarse de anorexia, cansancio y pérdida de fuerza.
Las articulaciones afectadas están blandas, sensibles al tacto y
calientes. Pueden aparecer ganglios linfáticos aumentados epitro-
cleares, axilares y cervicales. Aparecen nódulos subcutáneos
(nódulos reumatoides) alrededor de las articulaciones, superficies
extensoras y prominencias óseas.
No existe una única prueba de laboratorio que confirme
el diagnóstico de AR, pero en el 90% de los pacientes está elevado el
factor reumatoide, un anticuerpo anti-inmunoglobulina. Además,
estos pacientes tienen elevadas la proteína C reactiva y la velocidad
de sedimentación de los eritrocitos, que se utilizan a menudo para
monitorizar el curso de la enfermedad. Hay que diferenciar la AR
de otras enfermedades que cursan como poliartropatías, entre las
que se incluyen las espondiloartropatías seronegativas, las enfer-
medades del tejido conjuntivo (esclerodermia y lupus), la fibro-
mialgia, la hemocromatosis, la gota poliarticular, la polimialgia
reumática y la sarcoidosis.
Dado que en la AR la destrucción articular comienza precoz-
mente, el tratamiento debe iniciarse cuanto antes con el objetivo de
preservar la función y la calidad de vida del paciente. Los fármacos
antirreumáticos más utilizados son el metrotexate, la hidroxicloro-
quina, la sulfasalazina, la leflunomida, el infliximab y el etanercept.
Todos estos medicamentos se asocian a un riesgo elevado de infec-
ción, lo que hay que tener en cuenta en pacientes con sustituciones
articulares. La terapia suele incluir un fármaco antiinflamatorio no
esteroideo (AINE) y glucocorticoides por vía oral o intraarticular.
Es necesario controlar a los pacientes en tratamiento con AINE ante
la posibilidad de que se produzcan efectos adversos gastrointesti-
nales y complicaciones renales. Los glucocorticoides, a pesar de su
gran eficacia sobre el control de los síntomas, deben utilizarse en
dosis bajas porque producen efectos adversos tipo osteoporosis,
cataratas, síndrome cushingoide e hiperglicemia. Los pacientes en
tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides necesitan recibir
dosis de esteroides de estrés en el perioperatorio.
Dado el gran número de problemas sistémicos que se asocian
a la AR y los efectos adversos que produce su tratamiento, las con-
sideraciones anestésicas pueden ser complejas ). El
manejo de la vía aérea puede ser particularmente difícil en pacien-
tes con AR y requiere una planificación, incluso cuando se va a
realizar anestesia regional, debido a su complejidad (v. más ade-
lante). En estos pacientes, la sinovitis en la articulación temporo-
mandibular puede limitar de forma importante la movilidad
mandibular y la apertura de la boca. La lesión de las articulaciones
cricoaritenoideas puede dar lugar a un movimiento disminuido a
nivel de las cuerdas vocales, con una apertura de glotis estrecha; en
el preoperatorio esto se manifiesta con ronquera y estridor. Durante
la laringoscopia, las cuerdas vocales pueden aparecer eritematosas
y edematosas y la reducida apertura glótica puede interferir con el
paso del tubo endotraquea En el caso de intubación endotra-
queal traumática existe, también, un incremento del riesgo de
luxación cricoaritenoidea.
En pacientes con AR es frecuente la afectación de la columna
cervical. En el 40% de los mismos puede existir una subluxación
anterior de C1 sobre C2 (subluxación atlantoaxial), acompañada
de síntomas de dolor cervical progresivo, dolor de cabeza y mielo-
patía . Menos frecuente es la migración posterior y ver-
tical de la apófisis odontoides. La flexión de la cabeza en presencia
de una inestabilidad atlantoaxial puede producir un desplaza-
miento de la apófisis odontoides en el canal medular al nivel cer-
vical, con compresión de las arterias vertebrales , lo que
puede precipitar un cuadro de tetraparesia, shock espinal y muerte.
En pacientes con AR que presentan limitación de la movilidad
cervical y síntomas neurológicos es necesario realizar un estudio
radiológico del cuello en flexión y extensión. Si la distancia desde
el arco anterior del atlas hasta la apófisis odontoides excede los
3mm, el paciente debe ser intubado despierto con fibroscopio y se
protegerá la columna cervical con un collarín durante todo el pro-
cedimiento. Estos pacientes requieren vigilancia de su saturación
de oxígeno en el postoperatorio junto con la utilización cuidadosa
de opiáceos, ya que el manejo de los problemas que pueden apare-
cer con la vía aérea, incluida la traqueotomía, es extremadamente
dificultoso.
El anestesiólogo debe también estar al corriente de otras
manifestaciones extraarticulares de la AR que pueden, potencial-
mente, ser causa de morbilidad perioperatoria. Es frecuente que
estos pacientes presenten una pericarditis aguda, que si es restric-
tiva se caracteriza por disnea, insuficiencia cardíaca derecha, fiebre,
dolor torácico, roce pericárdico y pulso paradójico. En estos casos
es necesario realizar una evaluación ecocardiográfica. Puede haber
Anestesia para la cirugía ortopédica 2011 60
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 60-3Consideraciones anestésicas para pacientes con artritis reumatoide
Vía aérea Movimiento ATM limitado
Apertura glótica estrecha
Columna cervical Inestabilidad atlantoaxial
Cardíacas Pericarditis
Taponamiento cardíaco
Ojos Síndrome de Sjögren
Gastrointestinal Úlceras gástricas secundarias a AAS, esteroides
Pulmonares Fibrosis intersticial difusa
Renales Insuficiencia renal secundaria a AINE
AAS, ácido acetilsalicílico; AINE, antiinflamatorios no esteroideos; ATM, articulación
temporomandibular.