Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía ortopédica 2009 60
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Complicaciones neurológicas. Después de las complicacio-
nes cardíacas y pulmonares, la confusión y el delirio son la tercera
complicación más común en los pacientes mayores que se han some-
tido a cirugía ortopédica. En el año 2004, se gastaron 69.000 millo­
nes de dólares procedentes de Medicare en el tratamiento del delirio
adquirido durante la estancia hospitalaria. El delirio se asocia a
una mayor estancia hospitalaria, una mala recuperación funcional,
una evolución hacia la demencia y un aumento de la mortalida
El delirio postoperatorio se manifiesta por un déficit de atención
y del estado de alerta, que incluye confusión aguda, descenso de la
capacidad de concentración, cambios del estado cognitivo, irritabili-
dad, ansiedad, paranoia y alucinaciones. Se desarrolla de forma agu-
da, pero generalmente tiene un curso fluctuante a lo largo de varios
días (v. Algunos pacientes manifiestan una forma de delirio
hipoactivo, con cuadro confusional sin clínica disruptiva, que pue-
de ser difícil de diagnosticar. Los principales factores de riesgo para
desarrollar un delirio son la edad avanzada, el abuso de alcohol, la
demencia preoperatoria o alteraciones cognitivas, el uso de medica-
ción psicotrópica y la asociación de múltiples patologías médicas. La
hipoxia, hipotensión, hipervolemia, alteraciones electrolíticas, infec-
ción, falta de sueño, el dolor y la administración de benzodiacepinas
y anticolinérgicos pueden ser condicionantes en la aparición del cua-
dro de delirio.
La edad altera la farmacocinética y farmacodinámica de la
mayoría de las medicaciones, incluidos los anestésicos y los anal-
gésicos. Dosis habituales de estos medicamentos pueden causar en
el paciente anciano mayores efectos sobre el sistema nervioso
central (SNC) y durante un tiempo más prolongado. Para reducir
la incidencia de delirio postoperatorio se usan estrategias, entre las
que se incluyen la identificación precoz de los factores de riesgo
y de los pacientes vulnerables; la preservación de su grado de
orientación; la consecución de una rápida movilización; el control
adecuado del dolor; el mantenimiento de los ciclos normales de
sueño y la no utilización de medicamentos psicotrópicos.
Síndrome de embolia grasa
La embolización grasa es una reconocida complicación del trau-
matismo óseo y de la cirugía que incluye la instrumentación del
canal medular del fému El síndrome de embolia grasa (SEG) es
una respuesta fisiológica que está causada por la entrada de grasa
en la circulación sistémica. La embolia grasa y el SEG no son
sinónimos. La embolización de grasa puede ser detectada en casi
todos los pacientes que presentan una fractura de pelvis o de fémur,
pero la incidencia del SEG es inferior al 1%.
Las manifestaciones clínicas de un SEG incluyen signos y
síntomas respiratorios, neurológicos, hematológicos y cutáneos. Se
puede presentar gradualmente, con un desarrollo de entre 12 a
72 horas, o de manera fulminante, dando lugar a una insuficiencia
respiratoria aguda y parada cardíaca. Gurd y Wilso definieron,
en 1974, el uso de criterios mayores y menores para el diagnóstico
del SEG ). Es necesaria la presencia de al menos un
criterio mayor y cuatro menores y la evidencia de macroglobuline-
mia grasa para realizar el diagnóstico. Sin embargo, se ha criticado
el requisito de la presencia de partículas grasas en la circulación,
ya que estas partículas pueden detectarse en la sangre de volunta-
rios sanos y su detección en el paciente que ha sufrido un trauma-
tismo no siempre se asocia a un SEG. Además, Gurd y Wilso
recomendaron el control diario del número de partículas grasas en
sangre, en la hipótesis de que un cambio cuantitativo se correla-
ciona con los síntomas. Investigaciones más recientes indican que
la cantidad de grasa en la circulación no se relaciona con la grave-
dad del cuadro clínico ni con el desarrollo de un síndrome de
dificultad respiratoria agud .
Un exantema petequial es patognomónico del SEG y se pre-
senta, generalmente, en la conjuntiva, en la mucosa oral y en los
pliegues cutáneos de cuello y axilas. El ranking de signos y sínto-
mas del SEG en relación con su frecuencia de aparición se recogen
en el índice Schonfeld . También son frecuentes los
signos respiratorios; aproximadamente un 75% de los pacientes
debutan con hipoxemia leve y evidencia radiológica de infiltrado
alveolar bilateral, pero menos del 10% evoluciona a un síndrome
de dificultad respiratoria aguda. Las manifestaciones neurológicas
del SEG pueden ir desde una sensación de mareo y confusión hasta
la obnubilación y el coma. Se han desarrollado síntomas en el SNC
en ausencia de complicaciones pulmonares significativas y pueden
representar el paso de partículas de grasa a través de un defecto
septal auricular o de cualquier comunicación auriculoventricula
Las imágenes de resonancia magnética cerebral de estos pacientes
muestran lesiones típicas de embolización grasa ).
La fisiopatología del SEG no está clara, pero probablemente
incluye dos fenómenos: la embolización de grasa y «restos de
médula ósea», que pueden obstruir los capilares de los órganos
diana y la puesta en marcha de una respuesta inflamatoria sisté-
mic La realización de una ecocardiografía transesofágica durante
una artroplastia total de cadera (ATC) ha permitido detectar
embolización de restos de médula ósea en las cavidades derechas
del corazón en el momento de la inserción del componente femoral
cementado . En algunos pacientes, esta embolización
Tabla 60-1Diagnóstico de Gurd del síndrome de embolia grasa
Criterios mayores (por lo menos uno)
Insuficiencia respiratoria
Afectación cerebral
Exantema petequial
Criterios menores (por lo menos cuatro)
Fiebre
Taquicardia
Cambios en la retina
Ictericia
Alteraciones renales
Criterios de laboratorio
Microglobulinemia grasa (obligado)
Anemia
Trombocitopenia
Velocidad de sedimentación elevada
De Gurd AR, Wilson RI. The fat embolism syndrome. J Bone Joint Surg 56:
408-416, 1974.
Tabla 60-2Síndrome de embolia grasa. Índice de Schonfel
Signo Puntuación
Exantema petequial 5
Infiltrado alveolar difuso 4
Hipoxia Pao 2 < 0mmHg, Fio 2 100% 3
Confusión 1
Fiebre > 38°C (> 100,4°F) 1
Frecuencia cardíaca >120 latidos/min 1
Frecuencia respiratoria >30 1
*Se requiere una puntuación>5 para el diagnóstico de síndrome de embolia grasa.
De Schonfeld SA, Ploysongsang Y, DiLisio R y cols.. Fat embolism prophylaxis with
corticosteroids: A prospective study in high risk patients. Ann Int Med 99: 438-443,
1983.