Miller Anestesia

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2008 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Human Services, . Esto significa que pacientes
de edad avanzada y con múltiples comorbilidades incrementarán
el número de procedimientos quirúrgicos ortopédicos, incluidas
las sustituciones o artroplastias totales articulares.
La osteoporosis posmenopáusica y asociada a la edad afecta
a las personas mayores, aumentando el riesgo de fracturas en estas
personas. La osteoporosis asociada a la edad es el resultado de un
aumento de la parathormona circulante y de un descenso de la
vitamina D, de la hormona del crecimiento y de los factores del
crecimiento de tipo insulin Con la osteoporosis se produce una
pérdida desproporcionada del hueso trabecular (estructural), lo
que incrementa el riesgo del paciente de sufrir fracturas por estrés.
Aunque teóricamente cualquier hueso se puede fractura los
huesos que presentan mayor riesgo son la columna dorsal y lumbar,
la parte proximal del fémur y del húmero y la muñeca. Son fre-
cuentes las fracturas por compresión de la columna dorsal y lumbar
y pueden necesitar tratamiento quirúrgico. La osteoporosis también
compromete la calidad de la osteosíntesis en el postoperatorio. La
National Osteoporosis Foundation recomienda hacer una densito-
metría en pacientes de riesgo y en mujeres posmenopáusicas. La
osteoporosis puede tratarse aumentando la presencia de calcio en
la dieta y mediante ejercicios con carga.
La mortalidad tras una cirugía de artroplastia de cadera y
rodilla oscila entre un 0,4% y un 4,6%, dependiendo de si se trata
de una cirugía primaria o de la revisión de una sustitució La
cirugía por fractura de cadera tiene una mortalidad intrahospita-
laria del 4,8%, mortalidad, que aumenta hasta el 30% después del
primer año de la hospitalización. La edad avanzada es el principal
factor de riesgo perioperatorio en todos estos estudios, siendo las
complicaciones más frecuentes las de origen cardíaco. En una
revisión de 1.636 artroplastias de rodilla y cadera, Parviz y cols
encontraron una incidencia del 6,4% de complicaciones postope-
ratorias importantes, siendo las más frecuentes las relacionadas con
problemas cardíacos. La incidencia de infarto de miocardio perio-
peratorio en un hospital de cirugía ortopédica fue del 0,6% de
todos los procedimientos (aproximadamente 8.000) que requerían
ingreso y un 6,5% de esos pacientes presentaban riesgo de sufrir
isquemia miocárdic .
Complicaciones postoperatorias
Complicaciones cardíacas. Las guías del American College of
Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomiendan
hacer un estudio cardiológico preoperatorio en los pacientes con
factores de riesgo cardiovascular sobre la base de su perfil de riesgo
clínico, capacidad funcional y tipo de cirugí . La ACC/AHA clasifica
la cirugía ortopédica como cirugía de riesgo moderado, que, en la
mayoría de los casos, afecta a pacientes con un riesgo cardiovascular
intermedio. Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo
de morbilidad y mortalidad miocárdica en el perioperatorio tras una
cirugíaortopédica .Lasposiblesrazonesdeesteincremento
del riesgo son las siguientes: 1) Muchos pacientes de edad avanzada
presentan múltiples patologías asociada 2) tienen una capacidad
funcional limitada, 3) algunos de los procedimientos en cirugía
ortopédica dan lugar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
4) se asocian con importantes pérdidas hemáticas e intercambio de
fluidos y 5) el manejo del dolor agudo postoperatorio tras una
cirugía ortopédica puede ser problemátic Todos
estos factores pueden dar lugar a una respuesta de estrés que cursa
con taquicardia, hipertensión, aumento de la demanda de oxígeno e
isquemia miocárdica.
Dado que hay una incidencia significativa de complicaciones
cardiovasculares postoperatorias y ante la dificultad para evaluar el
estado funcional real de estos pacientes como consecuencia de las
limitaciones físicas impuestas por su enfermedad, muchos de ellos
deben ser sometidos a un estudio cardiológico previo a la cirugía.
Sin embargo, en cirugía ortopédica, los datos que muestran que la
revascularización coronaria o la estratificación de riesgo preopera-
toria, o ambas, tienen alguna repercusión sobre la evolución son
limitados (v. caps. 23 y 24). Un artículo de Salerno y cols sugiere
que los estudios no invasivos sobre la función cardíaca en el preo-
peratorio modifican pocas veces la actitud terapéutica antes de la
cirugía. El estudio Decrease-II cuestiona el valor de hacer pruebas
de evaluación cardíaca preoperatoria para cirugía no cardíaca en
pacientes de riesgo moderad . En el registro CASS, Eagle y cols
concluyen que la cirugía de bypass aortocoronario realizada antes
de la cirugía ortopédica no ofrece ventajas a la hora de disminuir
la mortalidad de origen cardíaco. Se han obtenido resultados simi-
lares cuando se ha utilizado una intervención coronaria percutá-
nea. La revascularización coronaria por vía percutánea en pacientes
de riesgo no disminuye la mortalidad ni la incidencia de infarto de
miocardio postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía no car-
díac . En pacientes en los que la revascularización coronaria
incluye la colocación de stents, aumenta el riesgo de reestenosis y
trombosis si se suspende la terapia con antiagregantes plaquetarios
antes de la cirugía y aumenta el riesgo de que se produzca hemo-
rragia perioperatoria si se mantiene el tratamient
Si la evaluación cardíaca y la revascularización preoperatoria
no disminuyen la morbilidad postoperatoria, posiblemente la solu-
ción sea reducir la respuesta hemodinámica al estrés. El uso periope-
ratoriodelosbetabloqueantespuededisminuirlaisquemiamiocárdica
y el infartomiocárdico postoperatorio, según han demostrado nume-
rosos estudio . Varias publicaciones más recientes han cuestio-
nado la eficacia de los betabloqueantes a la hora de prevenir las
complicaciones cardíacas en el postoperatorio, en particular en el
caso de pacientes de riesgo intermedi . En los pacientes mayores
que van a ser sometidos a cirugía ortopédica debe mantenerse el
tratamiento a largo plazo de beta-bloqueantes e iniciarse el trata-
miento en los pacientes conmayor riesgo con el objetivo de mantener
una frecuencia cardíaca media inferior a 80latidos/mi
La posibilidad de que se produzca una isquemia miocárdica
debe ser evaluada durante el postoperatorio en los pacientes de
cirugía ortopédica con riesgo perioperatorio de complicaciones
cardíacas. El diagnóstico precoz de un infarto de miocardio post­
operatorio es importante dadas la morbilidad y mortalidad que
están asociadas a estos episodios cuando no se tratan adecuada-
mente. Además, del diagnóstico depende la decisión de iniciar la
rehabilitación física postoperatoria, fundamental en la evolución
de la movilidad del paciente de cirugía ortopédica. La introducción
del análisis en plasma de la troponina cardíaca I ha facilitado de
manera significativa la capacidad para detectar una lesión miocár-
dica. Un aumento en la concentración plasmática de troponina
cardíaca I es indicativo de una lesión cardíaca y es un marcador
más especifico de infarto de miocardio tras cirugía ortopédica que
la isoenzima creatincinasa M .
Complicaciones respiratorias. Los cambios en la función
respiratoria relacionados con la edad predisponen a los pacientes
de edad avanzada a sufrir más complicaciones respiratorias en el
postoperatorio. Estos cambios incluyen un descenso progresivo
de la tensión arterial de oxígeno, un aumento en el volumen de
cierre y un descenso de aproximadamente un 10% en el volumen
espirado forzado en 1 segundo por cada década de vida del paciente.
Muchos de estos cambios son el resultado de alteraciones en la
mecánica de la caja torácica, que en los ancianos están exacerbadas
con artrosis. Los ancianos que han sufrido una fractura de cadera
tienen unos valores de Pao 2 significativamente más bajos que otros
pacientes quirúrgicos de edades similare En estos pacientes,
la hipoxia puede reflejar los cambios causados por la edad
anteriormente citados y la embolización en los pulmones de restos
de médula ósea.