Miller Anestesia

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miento quirúrgico por lo que respecta a la extensión de la cirugía
a realizar en un tiempo y a la necesidad de soporte respiratorio en
el postoperatorio. Una capacidad vital menor del 40% es predictiva
de la necesidad de aplicar ventilación mecánica postoperatoria. La
mayor alteración gasométrica en sangre arterial es la hipoxia,
secundaria a cambios en la relación ventilación-perfusión causados
por hipoventilación alveolar. La hipoxia crónica produce un
aumento en las resistencias vasculares pulmonares y el desarrollo
de un cor pulmonale. La ecocardiografía sirve para poder evaluar
la hipertensión pulmonar y la hipertrofia del ventrículo derecho.
En el caso de pacientes con hipertensión pulmonar, el electrocar-
diograma muestra hipertrofia del ventrículo derecho y crecimiento
de la aurícula derecha.
Las correcciones quirúrgicas de niveles torácicos altos por
vía anterior o por toracoscopia necesitan que se proceda al aisla-
miento de un pulmón. Tradicionalmente, la ventilación de un solo
pulmón se lleva a cabo mediante un tubo endotraqueal de doble
luz, que debe ser reemplazado por un tubo de luz única cuando en
el mismo acto quirúrgico la vía anterior se continúa con una fusión
posterior o cuando se requiere ventilación mecánica en el post­
operatorio. Los tubos endotraqueales de una sola luz que incluyen
un bloqueante bronquial pueden facilitar también la ventilación a
un solo pulmón, con la ventaja de que pueden actuar como un tubo
normal cuando se desinfla el bloqueante al término del procedi-
miento anterio En pacientes con un patrón pulmonar restric-
tivo, puede ser difícil conseguir una adecuada oxigenación durante
la ventilación a un solo pulmón y necesitan mantener una presión
positiva continua en la vía aérea en el pulmón no ventilado y
presión positiva al final de la espiración en el pulmón que está
siendo ventilado.
La cirugía correctora de deformidades espinales se asocia a
grandes pérdidas de sangre. Se reconocen varios factores que influ-
yen en el volumen de estas pérdidas: la técnica quirúrgica, la dura-
ción de la cirugía, el número de espacios vertebrales incluidos, la
anestesia, la presión arterial media, las anomalías plaquetarias,
la coagulopatía dilucional y la fibrinólisi Se utilizan distintas
técnicas para intentar reducir el sangrado y limitar la necesidad de
transfusión de sangre alogénica; entre ellas, una adecuada posición
del paciente para reducir la presión intraabdominal, hemostasia
quirúrgica, hipotensión controlada, recuperación de sangre autó-
loga, hemodilución normovolémica intraoperatoria, uso de agentes
farmacológicos que favorezcan la formación del coágulo y dona-
ción de sangre autóloga preoperatoria.
Se ha utilizado la hipotensión controlada para reducir las
pérdidas de sangre en la cirugía de escoliosis idiopática en el caso
de adolescentes, pero esta técnica anestésica debe usarse con pre-
caución cuando se trata de pacientes mayore En el paciente
joven, una presión arterial media de 50-60 mmHg es bien tolerada,
pero en el adulto con patología cardiovascular se necesitan pre-
siones mayores. Además, durante la cirugía correctora de defor-
midades de la columna, la perfusión de la médula espinal es muy
sensible a las bajas presiones de perfusión. El adecuado nivel de
perfusión del órgano diana puede valorarse mediante una moni-
torización invasiva, manteniendo una diuresis de 0,5-1ml/kg/h y
análisis gasométricos que permiten diagnosticar el grado de aci-
dosis metabólic La saturación venosa central de oxígeno es
también un indicador del consumo de oxígeno por parte del
paciente. Aunque el aumento de la frecuencia cardíaca asociado a
la hipotensión anestésica puede también indicar la presencia de
anemia, hipovolemia o anestesia superficial, el uso combinado de
a/b-bloqueantes durante la anestesia, reduce el riesgo de isque­
mia miocárdica y facilita la liberación de renina, con un efecto
rebote en la presión cuando finaliza la intervención. Los análogos
sintéticos de la lisina, como el ácido aminocaproico y la aproti-
nina, un polipéptido con actividad inhibidora de las proteasas,
también se han utilizado para disminuir el sangrado durante la
cirugía por su acción antifibrinolítica, aunque actualmente su uso
está limitado por los recientes hallazgos en el postoperatorio de
cirugía cardíac
Una de las complicaciones más temidas de la cirugía de
columna es la aparición de un déficit neurológico en el postopera-
torio. En una amplia revisión de 97.586 intervenciones, se encon-
traron déficits neurológicos en un 0,55% de los caso Para
reducir la posibilidad de complicaciones, Vauzelle y cols intro-
dujeron la técnica de despertar al paciente durante la cirugía para
comprobar la integridad funcional de la médula espinal. Esta
prueba se limita a valorar el movimiento de origen motor de las
extremidades inferiores y puede estar influida por los anestésicos
y la capacidad cognitiva del paciente. Pueden ocurrir complicacio-
nes durante la realización de esta prueba, como la extubación
inadvertida del paciente en decúbito prono, embolismo aéreo
durante una inspiración profunda y desplazamientos en la instru-
mentación producidos por un movimiento violento.
La monitorización intraoperatoria multimodal se ha conver-
tido en el mejor método de evaluación en la cirugía reconstructiva
de column Esta monitorización incluye la realización de poten-
ciales evocados somatosensoriales (PESS), potenciales evocados
motores (PEM) y electromiograma. El electromiograma se utiliza
para valorar la lesión de la raíz nerviosa durante la colocación de
los tornillos pediculares y la descompresión del nervio (v. cap. 36).
La parte posterior –sensitiva– de la médula se evalúa utilizando los
PESS. Los PEM valoran la integridad del cordón anterior –motor–
de la médula. La utilización de PEM puede potencialmente causar
algunos efectos adversos, entre los que se incluyen déficits cogni-
tivos, convulsiones, lesiones por mordida, despertar intraoperato-
rio, quemaduras en el cuero cabelludo y arritmias cardíacas. Se
recomienda utilizar un protector en la boca para evitar la morde-
dura de la lengua y lesiones en la dentadura. Hay que evitar usar
esta monitorización en pacientes epilépticos, con clips vasculares
intracerebrales y con implantes cocleares. En los PESS, se envía un
impulso desde un nervio periférico y se registra en la corteza cere-
bral. En los PEM, el impulso se origina en la corteza cerebral y la
respuesta se monitoriza con el movimiento de un grupo muscular
específico. Los PESS y los PEM se valoran con relación a la ampli-
tud –intensidad– de la señal y la latencia –tiempo que tarda la señal
en atravesar la médula espinal–, en comparación con los valores
del paciente antes de la intervención.
Numerosos factores como hipotensión, hipotermia, hipo-
capnia, hipoxia, anemia y los fármacos anestésicos, pueden atenuar
la respuesta a los potenciales evocados sensitivos y motores. Los
anestésicos inhalatorios reducen la amplitud de la señal y aumen-
tan la latencia en función de la dosis. Así, si se utiliza un anestésico
volátil para la anestesia, su concentración debe mantenerse al 50%
de la concentración alveolar mínima, sin modificarse durante la
intervención. El óxido nitroso produce un descenso en la amplitud
de la señal y debe retirarse durante la monitorización con PEM.
Más eficaz es la anestesia total endovenosa durante la monitoriza-
ción con potenciales. Los PEM resultan mínimamente afectados
por los opiáceos, el midazolam y la ketamina, aunque sí puede
deprimirse la respuesta con propofol. Este efecto del propofol es
menor si se utiliza ketamina, por lo que algunos autores proponen
la infusión de opiáceos, ketamina (a bajas dosis) y propofol como
la mejor técnica anestésica endovenos Durante la monitori-
zación con PEM no pueden utilizarse relajantes musculares.
La pérdida postoperatoria de la visión (PPOV) es otra terri-
ble complicación de la cirugía de columna (v. . Es poco
frecuente (≤0,1%) y puede ser producida por una neuropatía
isquémica del nervio óptico (NIO), oclusión de la arteria o vena de
la retina, e isquemia cortical. En un intento por aclarar la etiología
de la PPOV, la American Society of Anesthesiologists Committee
2022 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV