Miller Anestesia

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Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatológica 2081 63
Seccíón IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Soporte vital avanzado
El SVA suele ser aplicado por personal paramédico y de enfermería
con la adecuada formación e incluye técnicas avanzadas e invasivas
(v. . En muchos países, los responsables del SVA actúan
de forma semiindependiente, con un control sólo indirecto regu-
lado por el seguimiento de las directrices y protocolos establecidos
por el director médico del SMU. El uso de fármacos está estrecha-
mente limitado: siempre se ha de solicitar la aprobación del médico
de urgencias cuando se vayan a utilizar medicamentos que no estén
incluidos en una lista previamente aprobada. La mayor parte de los
sistemas de SMU urbanos utilizan unidades de SVA para prestar
asistencia prehospitalaria. En los sistemas no dotados de médicos
que intervengan directamente sobre el terreno, el ámbito de la
aplicación de las medidas de SVA por parte del personal responsa-
ble suele ser de cobertura más amplia, por lo que se permite una
actuación más independiente. En acciones de combate, los médicos
militares actúan con frecuencia en el nivel de SVA. Los médicos de
los SMU, las enfermeras de vuelo y los técnicos médicos de cuida-
dos intensivos operan en un contexto que va más allá del SVA.
Modelos
A nivel mundial, se registra un alto grado de variabilidad en la orga-
nización y la asignación de personal a la asistencia prehospitalaria.
Queda fuera del ámbito de cobertura de este capítulo la descripción
de los diferentes matices de cada uno de los sistemas de SMU exis-
tentes en el mundo, aunque intentaremos perfilar las diferencias que
se dan entre los dos modelos principales, centradas en el distinto
grado de implicación directa del médico en la asistencia de urgencia
prehospitalaria: losmodelos basados en técnicos en urgencias (EMT)
y los basados en personal médico. Tales modelos se conocen gené-
ricamente como «estadounidense» y «franco-alemán Aunque
existen controversias sobre cuál de ellos ofrece mejor asistencia y
mejores resultados, el basado en EMT se ve condicionado por limi-
taciones impuestas por la tradición y de orden económico.
Sistemas de SMU de un solo nivel
frente a sistemas multinivel
Los sistemas de SMU compuestos por unidades que ofrecen un
mismo nivel de asistencia –SVB o SVA– son los denominados de
nivel único. Su ventaja estriba en que eliminan el exceso o defecto
de priorización por cada comunicación telefónica de urgencias. En
las áreas rurales, en las que las llamadas por urgencias son cuanti-
tativamente menores, un sistema de un solo nivel, a menudo
servido por voluntarios que aplican medidas de SVB, es el único
modelo posible. En cambio, en áreas urbanas densamente pobladas,
en las que las llamadas de urgencias son más numerosas, será más
adecuado un sistema de nivel de prestación de SVA. El inconve-
niente de los sistemas de SVA de un solo nivel es que los distintos
miembros del personal paramédico, con un nivel formativo pro-
porcionalmente alto, no se ven expuestos a un mismo número de
situaciones de alta prioridad, con la consiguiente dificultad en
muchos casos para mantener su capacitación y su experiencia.
Los sistemas de SMU multinivel asignan diversos grados de
prioridad a las llamadas de urgencias para establecer el grado idóneo
de respuesta. Así, enviarán una unidad de SVA para asistir a un caso de
infarto de miocardio y una de SVB a un caso de fractura de muñeca.
Sistemas basados en EMT y personal paramédico
En EE.UU., los EMT son los encargados de la prestación de asisten-
cia prehospitalari . Sólo en contadas ocasiones son los médicos los
que realizan intervenciones extrahospitalarias directas en el lugar en
el que haya sobrevenido la urgenci Según la ley estadounidense,
los médicos limitan su intervención en los sistemas de SMU a
labores de supervisión, bien online, mediante comunicación directa,
o bien offline, como directores médicos responsables del desarrollo
y puesta en práctica de protocolos de tratamiento estandarizados.
Además de esta misión y de la aprobación de nuevos dispositivos
médicos, los directores médicos de los SMU son responsables del
control y la mejora de la calidad del servicio y forman parte inte-
grante de los procesos formativos en el seno del sistem Los direc-
tores médicos de los SMU estadounidenses suelen ser especialistas
que trabajan en los servicios de urgencia de los hospitales locales.
En ese país se distinguen tres niveles de técnicos de urgencias,
en funciónde su formacióny su experiencia: el EMTbásico (EMT-B),
el EMT intermedio (EMT-I) y el EMT paramédico (EMT-P). El
EMT básico suele someterse a un ciclo de formación de 80-120 horas y sólo aplica medidas de SVB. Éste es el nivel mínimo reque­
rido para trabajar en un servicio de ambulancias. Con frecuencia
estos técnicos prestan servicios de ambulancia no de urgencia,
aunque también pueden intervenir en urgencias que no impliquen
riesgo vital para el paciente. Los EMT-I suelen operar en áreas ru-
rales, para las que sería muy costosa una dotación exclusivamente
de EMT paramédicos, pero en las que puede ser necesario en oca-
siones un nivel de formación superior al del EMT básico. En la
mayoría de los estados no se permite que los EMT-I realicen intu-
baciones endotraqueales o administren fármacos, con excepción de
unos pocos considerados seguros, como el albuterol para el asma,
aunque sí se permite que implanten vías intravenosas (i.v.). Los EMT
paramédicos (EMT-P) constituyen el nivel superior dentro de este
colectivo. Se someten a ciclos de formación intensiva de 1-2 años,
que cubren los diferentes aspectos de la asistencia de urgencia pre-
hospitalaria avanzada. Su ámbito de acción es el SVA y pueden
aplicar técnicas como la intubación endotraqueal, la administración
de determinados fármacos o la desfibrilación manual. Otros países
desarrollados en los que este modelo está vigente presentan reque-
rimientos para los EMT similares a los de Estados Unidos.
Sistemas de SMU basados en personal médico
Alemania y Francia son dos de los ejemplos más conocidos de países
en los que los médicos forman parte integral de la asistencia de
urgencia prehospitalari Sus sistemas de SMU combinan ambu-
lancias de SVB con ambulancias y helicópteros de SVA dotados de
personal médico, que prestan servicio de forma complementaria.
Los sistemas de SMU basados en personal médico siempre forman
parte de una estructura multinivel que en ocasiones actúan de forma
concertada, enviando una ambulancia con personal sanitario equi-
parable a los EMT (para aplicar medidas de SVB o SVA) y otro
vehículo con el médico. A veces este vehículo no es uno destinado
al transporte de enfermos, para facilitar el traslado del facultativo sin
que sea necesario movilizar dos vehículos de dimensiones más o
menos grandes en el denso tráfico urbano. Los médicos de los SMU
pueden pertenecer a diversas especialidades y se someten a una
capacitación específica en el campo de las urgencias prehospitalarias.
El grado de formación obligatoria a este respecto varía en los dife-
rentes países. En muchos países en los que la asistencia prehospita-
laria de urgencia es prestada por personal médico, los anestesiólogos
constituyen el porcentaje mayoritario y con frecuencia asumen fun-
ciones de directores médicos del servicio de urgenci .
Helicópteros de SMU
En muchos países los helicópteros de emergencias (conocidos por
sus siglas inglesas, HEMS) se hallan en permanente expansión
como componentes integrales de los SMU. Aunque en Estados
Unidos pertenecen en su mayor parte a organizaciones privadas, en
algunos países europeos se han establecido redes nacionales de
HEMS, que cuentan con bases estratégicamente distribuidas, con el
fin de responder a las llamadas urgentes en cualquier parte del país.
Tradicionalmente, los helicópteros de urgencias se han asociado a
los mecanismos de respuesta y transporte rápidos desde los lugares
en los que se haya producido un accidente, en especial en entornos