Miller Anestesia

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tuyen una causa destacada de muerte y discapacidad en todos los
grupos de edad, aunque su incidencia es muy superior en la pobla-
ción joven. El potencial para salvar vidas es probablemente más pre-
valente enel áreade los SMUque en lade tratamientode traumatismos
mayores, que históricamente ha constituido la base del impulso a los
propios sistemas modernos de medicina de urgencias. Los desafíos
para el personal de los SMU que ha de responder a traumatismos
graves se inician con la valoración de la seguridad sobre el terreno,
la evaluación del escenario (número de pacientes lesionados, meca-
nismos de lesión, gravedad de las lesiones, condiciones climáticas o
de luz difíciles) y la coordinación con otros servicios de respuesta
inmediata (policía, bomberos). En este marco se registra una presión
sustancial para que se reduzcan al mínimo los tiempos de presencia
de los pacientes en el lugar del accidente y de traslado, apelando a la
importancia de los primeros minutos y horas de asistencia al
pacient En Estados Unidos, la pauta más utilizada para la presta-
ción de cuidados traumatológicos prehospitalarios se asienta sobre el
concepto de soporte vital traumatológico prehospitalario (SVTPH),
desarrollado por la National Association of Emergency Medical
Technicians (NAEMT) en cooperación con el Committee onTrauma,
American College of Surgeons El SVTPH tiene a su vez funda-
mento en la nociónde soporte vital traumatológico avanzado (SVTA),
empleado en la atención traumatológica intrahospitalari .
Evaluación del paciente sobre el terreno
y tratamiento inicial
Antes de centrar la atención en el traumatismo del paciente, el
equipo del SMU debe comprobar que el lugar del accidente es
seguro. La protección del equipo es, de hecho, esencial, en particu-
lar en situaciones de especial riesgo, como las que implican presen-
cia de fuego, agentes químicos, conexiones eléctricas o tráfico
denso. Los accidentes de automóvil a menudo afectan a más de un
paciente, por lo que el personal de SMU ha de proceder a una
evaluación, rápida pero completa, de las víctimas y a su correspon-
diente priorización. El objetivo primordial de la valoración inicial
del paciente sobre el terreno es identificar las lesiones de potencial
riesgo vital, para lo que se suele seguir el esquema sintetizado en
inglés en el acrónimo ABCDE: A, vía aérea (airway); B, respiración
(breathing); C, circulación; D, discapacidad, y E, entorno. Cuando
se detecta una lesión de riesgo vital, se comienza de inmediato el
tratamiento, lo que a menudo conlleva un manejo de urgencia de
la vía aérea o medidas de control de una hemorragia. Se ha de pro-
ceder a la administración de oxígeno suplementario, mediante
mascarilla con reserva de oxígeno, y a la aplicación de técnicas de
monitorización estándar (ECG, pulsioximetría, presión arterial,
capnografía). El objetivo de ello es mantener la SpO2 por encima
del 90%. Si el estado respiratorio del paciente se deteriora, si no es
posible proteger la vía aérea (por inconsciencia, intoxicación, hipo-
perfusión o traumatismo directo), es necesario proceder al estable-
cimiento de una vía definitiva. La intubación endotraqueal sobre
el terreno a cargo de personal paramédico, con o sin ISR, ha sido
analizada en diversos estudios a lo largo de la última décad , en
especial en lesiones traumáticas cerebrale sin que se haya
podido aclarar si la maniobra reduce o aumenta la mortalida
Parece que la experiencia de la persona que procede a la intubación
y la ISR es un importante factor predictivo de éxito en el manejo
prehospitalario de la vía aére por lo que no debe sorprender
que las tasas de éxito aumenten y las complicaciones se reduzcan
cuando es un anestesiólogo quien intervien
El control de las hemorragias es probablemente el aspecto
más crítico de la atención traumatológica prehospitalaria, en espe-
cial en acciones de combate en escenarios bélicos. En estas opera-
ciones, un amplio porcentaje de las muertes por traumatismo
durante la primera hora son atribuibles a desangrad . La primera
acción recomendada para controlar la hemorragia es presionar
sobre la herida, incluyendo la aplicación del correspondiente vendaje
compresivo. Comprimir la arteria proximal a la herida en los puntos
de presión adecuados es el siguiente paso, en tanto que la aplicación
de torniquetes debe evaluase sólo como último recurso en trauma-
tismos civile . En las heridas militares, el uso de torniquetes se ha
aplicado recientemente en reiteradas ocasiones durante las guerras
de Irak y Afganistán, habiéndose podido acreditar que ha salvado
numerosas vida En estos conflictos se han empleado diferen-
tes tipos de vendajes hemostáticos aplicados a víctimas de heridas
hemorrágicas grave , aunque su empleo en los SMU de ámbito
civil aún no se ha definido con clarida . En los pacientes afectados
de shock hemorrágico, actualmente se recomienda iniciar el trata-
miento implantando dos vías i.v. de calibre grueso y administrar un
bolo de 2 l de solución cristaloide tibi . No obstante, esta práctica
ha sido cuestionada en diversas ocasiones, particularmente en trau-
matismos penetrantes en el ámbito urban Nuevos conceptos,
como la reanimación de pequeño volumen con solución salina
hipertónica o con solución hipertónica-hiperoncótica de hidroxietil
almidón, la hipotensión permisiva/reanimación hipotensor o
los transportadores de oxígeno de base hemoglobínic , parecen
resultar prometedores, aunque aún se están investigando. La con-
troversia suscitada en torno a los términos óptimos de la fluidote-
rapia discurre en paralelo a las discusiones sobre si es preferible la
evacuación o la reanimación sobre el terreno, o si es mejor el SVB
o el SVA en el abordaje de los traumatismos mayores (v. Controver-
sias en el marco de las urgencias y la atención traumatológica pre-
hospitalarias . Existen datos que parecen apoyar el planteamiento
minimalista, sólo con SVB, para las heridas penetrantes en el torso
en un entorno urbano, ya que este tipo de traumatismos suelen
comportar tiempos de transporte breves, afectan a grupos de edad
jóvenes, que toleran bien cierto período de hipotensión, y las lesio-
nes sólo pueden ser tratadas mediante cirugía de urgencia. Por otra
parte, son escasas las evidencias que apoyan la opción de evacuación
en el tiempo más breve posible para los traumatismos contusos,
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Figura 63-3Desaturación y bradicardia de
potencial riesgo vital tras inducción de secuencia
rápida extrahospitalaria. (Tomado de Dunford JV y
cols.: Incidence of transient hypoxia and pulse rate
reactivity during paramedic rapid-sequence
intubation. Ann Emerg Med 42:721-728, 2003.)