Miller Anestesia

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dos causas principales de dificultad respiratoria en el adulto: el bron-
coespasmo por asma y EPOC y el edema pulmonar debido a ICC.
Tratamiento prehospitalario
Broncoespasmo: EPOC y asma
El broncoespasmo como posible causa de la disnea puede dedu-
cirse a veces de los antecedentes médicos del paciente y de los
medicamentos que esté tomando. Los asmáticos y los afectados de
EPOC utilizan con frecuencia b -agonistas y corticosteroides inha-
lados y, en casos graves, también agentes sistémicos. Estos pacientes
tienden a recurrir con frecuencia a los SMU o a acudir ellos mismos
a urgencias. Además de los signos clínicos de disnea, las sibilancias
y la tos son síntomas clásicos de broncoespasmo. En las formas
extremas del mismo no se auscultan ruidos respiratorios, lo que da
lugar a «tórax silencioso». Una creencia sólidamente asentada en
el ámbito de los SMU es que los pacientes con EPOC no deben
recibir un alto flujo de oxígeno para prevenir la parada respirato-
ri No obstante, estos pacientes fallecen con frecuencia por
hipoxemia, por lo que debe administrárseles la misma oxigenote-
rapia que a cualquier otro paciente con dificultad respiratoria.
El manejo sobre el terreno de los pacientes con ataque de
asma o exacerbaciones agudas de EPOC es muy similar y sigue las
directrices generales recomendada Además de aportar oxígeno
para prevenir la hipoxemia, la primera línea de tratamiento con-
siste en administrar b-agonistas, junto con un agente anticolinér-
gico, como albuterol o salbuterol más ipratropio, bien mediante
aerosol nebulizado bien mediante inhalador de dosis medida. Es
frecuente que estos pacientes ya hayan hecho uso repetido de sus
inhaladores antes de llamar a los SMU, por lo que, en exacerbacio-
nes moderadas o graves, el uso de corticosteroides sistémicos, por
ejemplo, un bolo i.v. de metilprednisolona, de 60-125mg, está cla-
ramente indicado. En las exacerbaciones de asma y EPOC que
puedan poner en peligro la vida del paciente resultan particular-
mente útiles los b -agonistas (adrenalina, 100-200 mg en bolo i.v.,
equivalente a un décimo de la dosis de reanimación recomendada).
En caso de parada respiratoria inminente o efectiva está justificada
la intubación endotraqueal, a menudo después de ISR, con keta-
mina como agente de inducción preferido, debido a sus favorables
propiedades broncodilatadoras. El equipo del SMU ha de vigilar la
presencia de posibles patologías que agraven la hipoxemia, tales
como neumonía, neumotórax, anafilaxis y embolia pulmonar.
Edema pulmonar: insuficiencia cardíaca congestiva
Además de la monitorización estándar, debe obtenerse un ECG de
12 derivaciones para orientar el tratamiento prehospitalario en
pacientes con edema pulmonar agudo y descartar un posible
infarto de miocardio. Como biomarcador, el péptido natriurético
cerebral (PNC) se ha convertido en el referente para el diagnóstico
del edema pulmonar cardiogénico, por lo que algunos sistemas de
SMU utilizan la aplicación de esta prueba sobre el terreno para
determinar la causa de la disne . La ventilación con presión
positiva no invasiva (VPPNI), como la presión positiva continua
de la vía aérea (CPAP), se ha convertido en los últimos años en
tratamiento estándar del edema pulmonar agud Recomenda-
ciones recientemente publicadas aconsejan la aplicación de VPPNI
para todos los pacientes con edema pulmonar agud . El ulte-
rior tratamiento debe ser guiado en virtud de la presión arterial
sistólica del paciente (PAS):
• PAS superior a 140 mmHg: VPPNI más nitratos (nitroglice-
rina en spray o en infusión i.v. continua; dosis inicial reco-
mendada: 5-20 mg/min).
• PAS de 140-100 mmHg: VPPNI más nitratos más diuréticos
(furosemida) si hay signos de retención sistémica de líquidos.
• PAS inferior a 100 mmHg: la hipoperfusión es predominante
y hay signos de shock cardiogénico. Estos pacientes requie-
ren agentes inotrópicos, como dopamina y dobutamina, y un
minucioso ajuste de la prueba de volumen.
• Edema pulmonar con signos de síndrome coronario agudo
(SCA): estos pacientes requieren tratamiento específico del
SCA además de la VPPNI más nitrato
Los objetivos del tratamiento se centran en estabilizar al
paciente, mejorar la oxigenación y la perfusión y reducir la disnea.
Urgencias cardíacas y circulatorias
En el entorno prehospitalario se registran con frecuencia dolor torá-
cico y problemas circulatorios (p. ej., síncope, hipertensión) (v.
. Se ha estudiado a fondo el papel desempeñado por los SMU
en el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST), aunque otras alteraciones, como la embolia pulmo-
nar, las urgencias hipertensivas o las arritmias, requerirían un nivel
similar de capacidad diagnóstica y terapéutica prehospitalaria. En la
presente revisión nos centraremos en las urgencias más frecuentes
que dan lugar a dolor torácico –síndrome coronario agudo (SCA) y
embolia pulmonar–, así como en las urgencias hipertensivas.
Evaluación del paciente
El principal objetivo de la evaluación del paciente con dolor torácico
agudo o problemas circulatorios es descartar una eventual patología
que suponga riesgo vital, como el SCA o la embolia pulmonar. Dado
que el dolor torácico es un síntoma frecuente, resulta difícil distin-
guir a los pacientes de alto riesgo dentro del total de personas que
padecen contracturas en la espalda, reflujo ácido esofágico u otros
trastornos gastrointestinales. La anamnesis y la exploración física,
junto con un ECG de 12 derivaciones, son a menudo útiles para el
diagnóstico. El ECG de 12 derivaciones prehospitalario puede ser
obtenido con rapidez por el equipo del SMU, que lo remitirá al
médico para su supervisión cuando sea necesario. El proceso pro-
longa el tiempo de estancia sobre el terreno apenas 3-4 minutos y
aporta un medio muy sensible y específico de detección de isquemia
miocárdica y, en particular, de los casos de IMEST. La evaluación
del tipo y la calidad del dolor torácico (punzante o urente, irradia-
ción, gravedad y provocación) es esencial a la hora de establecer el
diagnóstico diferencial . Sin embargo, algunos pacientes
con SCA presentan síntomas de dolor atípicos (molestias epigástri-
cas, dolor mandibular) o incluso ausencia de síntomas, por ejemplo
en la isquemia miocárdica silente en pacientes diabéticos.
Tratamiento prehospitalario
Síndrome coronario agudo
Los pacientes con síndrome coronario agudo han de ser sometidos
de inmediato amonitorizaciónECGcontinua, conmedición también
continua de la presión arterial y la saturación de oxígeno. Es obligado
2088 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 63-4Diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo en adultos
Síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto de miocardio).
Embolia pulmonar.
Reflujo gastroesofágico.
Enfermedad por úlcera péptica.
Gastritis o esofagitis.
Disección aórtica.
Pericarditis.
Neumonía.
Neumotórax.
Pleuresía.
Síndrome de Boerhaave (rotura esofágica).
Pancreatitis.
Dolor musculoesquelético.