2091 / 2894
(SG 50%). Si no es posible establecer una vía i.v., el glucagón i.m.
(1-2mg) constituye una buena alternativa. Como promedio, los
niveles de glucosa en sangre aumentan después de este tratamiento
en 100-150mg/dl y los pacientes suelen estar completamente des-
piertos en pocos minutos. En casos de sospecha de
sobredosis de
opioides
(miosis, frecuencia respiratoria
<
10 respiraciones/min) se
administra naloxona, un antagonista de los opioides. La dosis
inicial recomendada es de 0,4mg i.v., aunque ajustada en función
del efecto clínico, que en este caso es el restablecimiento de la
ventilación y no la completa recuperación de la consciencia. Las
dosis requeridas pueden variar dentro de amplios márgenes, desde
0,2mg hasta 10 m
g 148. Si se administra un exceso de naloxona es
posible que se registren síntomas graves de abstinencia de opioides.
De forma análoga, es posible que los pacientes con sobredosis por
benzodiazepinas («pastillas para dormir») tratados agresivamente
con el antagonista flumazenilo padezcan convulsiones generaliza-
das insensibles a un ulterior tratamiento con benzodiazepinas. Los
pacientes con hipoglucemia o intoxicación por opioides confor-
man probablemente la única categoría de casos de este tipo que
pueden ser tratados de forma eficaz sobre el terreno.
A lo largo de la última década, los pacientes de
ictus
han
recibido asistencia prehospitalaria con la misma frecuencia que los
de infarto de miocardio. Es, pues, evidente que la posibilidad de
que se produzca uno de los dos cuadros es equiparabl
e 149 .El obje-
tivo en caso de ictus es identificar la patología con rapidez sobre el
terreno y trasladar al paciente a una instalación en la que se pueda
obtener una tomografía computarizada (TC) para contribuir a
establecer el diagnóstico y descartar la presencia de hemorragia
intracraneal. El accidente cerebrovascular isquémico sin hemorra-
gia puede tratarse mediante trombólisis. Los síntomas clásicos de
ictus son hemiparesia, afasia y nivel alterado de consciencia. Las
herramientas de detección prehospitalaria, como la Escala prehos-
pitalaria del ictus de Cincinnati son ciertamente útiles y deben ser
aplicadas
150 .En Estados Unidos es una de las principales causas de
muerte y la primera causa de discapacidad en adultos. La identifi-
cación inmediata y el tratamiento del cuadro limitan el grado de
lesión cerebral y mejoran la supervivenci
a 145,151 .Ante la imposibi-
lidad de distinguir clínicamente el ictus isquémico (85% de los
casos) del ictus hemorrágico (15%), la trombólisis prehospitalaria
no puede aplicarse como a los pacientes con IMEST. Así pues, los
principales objetivos del tratamiento prehospitalario en enfermos
de ictus se centran en la asistencia de soporte para estabilizar los
signos vitales del paciente y evitar factores de riesgo como hipoxia,
hipertensión o hiperglucemi
a 152 .En consecuencia, los pacientes de
accidente cerebrovascular requieren oxígeno suplementario, acceso
i.v., monitorización continua del ECG y seguimiento de la presión
arterial. La hiperglucemia debe corregirse hasta recuperar los
valores normales de glucosa. El manejo de la presión arterial en
pacientes afectados de ictus es objeto de controversia. Está claro
que la reducción agresiva de la PAS empeora el pronóstico y que
cierto grado de hipertensión en casos de ictus agudo puede ser
beneficioso. Si se aprecia disfunción en algún otro órgano además
del cerebro, como isquemiamiocárdica oPAS superior a 220mmHg,
es posible instaurar un precavido régimen de tratamiento anti
hipertensivo sobre el terreno. Uno de los aspectos más impor
tantes de la atención prehospitalaria a los pacientes que han sufrido
un accidente cerebrovascular es el traslado expeditivo a un centro
adecuadamente dotado para el tratamiento de esta patologí
a 153 .Las
convulsiones
son un cuadro frecuentemente atendido
por los SMU. A menudo ya han cesado cuando los miembros del
SMU llegan al lugar en el que se halla el paciente, en un estado
posconvulsivo que rara vez requiere intervención. No obstante, si
las convulsiones están aún presentes suelen ser tratadas mediante
administración i.v. de benzodiazepinas y prevención de complica-
ciones secundarias, como la hipoxia. En el curso de las convulsio-
nes generalizadas es difícil el acceso i.v. El alto flujo de oxígeno ha
de administrarse por medio de una mascarilla con reserva de
oxígeno. El status epiléptico es un estado de actividad convulsiva
refractaria que constituye una urgencia de auténtico riesgo vital.
Algunas veces su tratamiento requiere anestesia genera
l 154 .Urgencias pediátricas
Las urgencias pediátricas constituyen uno de los mayores desafíos
de la atención prehospitalaria
(v. cap. 72). Entre el 5 y el 8% de las
llamadas de urgencias son pediátrica
s 155,156 .En los primeros años de
vida, las urgencias pediátricas más frecuentes son los problemas
respiratorios y las convulsiones febriles. Los traumatismos elevan su
incidencia a medida que aumenta la edad de los niño
s 155 .Algunas
de las técnicas, como el aseguramiento de la vía aérea y el acceso
vascular, son más difíciles de llevar a cabo en niños que en adultos.
En la presente sección se analizarán las principales diferen-
cias en la etiología, los procedimientos diagnósticos y los trata-
mientos, así como los síntomas más frecuentes y su importancia en
el ámbito pediátrico.
Disnea/dificultad respiratoria
La insuficiencia respiratoria es la principal causa de parada cardíaca
en niños. La anatomía de la vía aérea y la menor reserva respiratoria,
derivada a su vez de la menor capacidad residual, así como el meta-
bolismo basal más elevado, hacen que los niños sean más vulnera-
bles a los episodios de hipoxia. Los problemas respiratorios
dominantes en los más jóvenes son las infecciones y las obstruccio-
nes por cuerpos extraños. En niños ya mayores, los problemas res-
piratorios suelen deberse a traumatismos directos o a estados
alterados de consciencia tras traumatismo craneal o shock.
Evaluación del paciente
La evaluación del niño es más difícil de realizar cuando está asus-
tado. Un niño en estado de agitación interfiere con el desarrollo de
numerosas técnicas diagnósticas y el estrés resultante da lugar a un
aumento del consumo de oxígeno, con el consiguiente riesgo de
descompensación de la situación.
Tras la evaluación de la vía aérea se procede a la del trabajo
respiratorio. Los signos y síntomas que indican dificultad respira-
toria son taquipnea y retracciones intercostales, esternales y sub-
costales. Los niños utilizan los músculos accesorios como soporte
de la respiración, y ello puede manifestarse en forma de balanceo
vertical de la cabeza o de aleteo nasal. Un signo precoz de dificultad
es el uso de los músculos de la pared torácica. Los movimientos de
respiración paradójica del tórax y el abdomen (respiración en
Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatológica
2091
63
Seccíón IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Tabla 63-7
Causas de alteración del nivel de consciencia en adultos
A
lcohol y vía aérea (hipoxia)
E
pilepsia, electrólitos, encefalopatía
I
nsulina-hipoglucemia
O
pioides/sobredosis
U
rea (causa metabólica)
T
raumatismos, tumores
I
nfección
F
actores psiquiátricos
S
hock, hemorragia subaracnoidea, mordeduras de serpiente y otros
animales venenosos
Adaptado de Wolfe RE, Brown DFM:
Coma and depressed level of consciousness.
En Marx JA (ed.):
Rosen’s Emergency Medicine.
Filadelfia, Mosby, 2006.