Miller Anestesia

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12 derivaciones en el caso del IMEST. Los antecedentes médicos del
paciente son a menudo significativos. Por ejemplo, puede encon-
trarse una pierna inmovilizada con signos de trombosis venosa pro-
funda preexistente, tal como inflamación sensible unilateral de una
extremidad. La gravedad de la embolia pulmonar se relaciona direc-
tamente con el tamaño de los coágulos y puede oscilar desde sínto-
mas leves de disnea y tos a estados agudos de shock cardiogénico
debido a insuficiencia cardíaca derecha, que suponen una situación
de riesgo vital. Entre los síntomas clásicos de la embolia pulmonar
se incluyen venas del cuello distendidas, hipoxemia, taquicardia,
taquipnea y dolor torácico. Hallazgos más objetivos, aunque también
inespecíficos, son el nuevo bloqueo de rama derecho, la inversión de
la onda T simétrica en las derivaciones anteriores (V1-V4) y un
patrón SI QIII en el ECG de 12 derivacione . A menudo el ECG de
12 derivaciones es más útil para descartar otras patologías, como el
infarto de miocardio, que para el diagnóstico de embolia pulmonar.
En ausencia de medios objetivos que permitan diagnosticar
una embolia prehospitalariamente, el tratamiento ha de ser en
buena medida de soporte. El patrón habitual a este respecto incluye
monitorización estándar, administración de alto flujo de oxígeno,
establecimiento de una vía i.v. y control del dolor con analgésicos
opioides. En la embolia pulmonar grave que suele ir acompañada
de hipotensión sistémica (PAS <90 mmHg), es decir con signos de
shock, a menudo es necesario aplicar soporte circulatorio con
agentes inotrópicos. El uso prehospitalario de heparina en la
embolia pulmonar no está genéricamente recomendado y ha de
determinarse caso por caso, teniendo en cuenta la probabilidad de
embolia y la gravedad de los síntomas. La fibrinólisis prehospitala-
ria en pacientes con embolia pulmonar tampoco es aconsejable,
aunque se ha utilizado con éxito en casos extremo
Urgencias hipertensivas
Los SMU atienden con frecuencia a pacientes con episodios agudos
de hipertensión, aunque rara vez son verdaderas urgencias antihi-
pertensivas. La clasificación de los episodios antihipertensivos
resulta muy útil para determinar la urgencia de una intervención
prehospitalaria ). Una lesión aguda de un órgano, en
unión de episodios hipertensivos tales como encefalopatía hiperten-
siva, accidente cerebrovascular, edema pulmonar, infarto de miocar-
dio, disección aórtica, insuficiencia renal aguda o preeclampsia, ha
de ser tratada de inmediato para detener su progresión. El objetivo
debe ser reducir la presión arterial en un 20-25% en un plazo de
30-60 minuto . Sin embargo, en el contexto de un infarto cerebral,
se ha de tener mucho cuidado al reducir la presión arterial en la
medida necesaria, debido a que el área isquémica puede depender
en gran medida de la presión de perfusión colateral. Es éste un
aspecto que ha sido objeto de controversia y que debe ser estudiado
más en profundidad. Se dispone de escasas evidencias de los bene-
ficios del tratamiento antihipertensivo. Algunos argumentan que
sólo deben tratarse los casos de PAS o presión arterial diastólica
(PAD) excesivamente alto . Por otra parte, los pacientes con disec-
ción aórtica requieren un tratamiento inmediato y agresivo con
objetivos de PAS de menos de 120 mmHg y de PAD de menos de
80mmH . En la elección del agente antihipertensivo se ha de tener
en cuenta la patología subyacente. Por ejemplo, los pacientes con
hipertensión aguda, síndrome coronario agudo y taquicardia pueden
beneficiarse de la administración de un b-bloqueante y nitroglice-
rina, mientras que para casos de hemorragia intracraneal se prefiere
el labetalol. El agente antihipertensivo de elección en muchos siste-
mas de SMU europeos es el urapidilo, un antagonista a -adrenorre-
ceptor, actualmente no comercializado en Estados Unidos.
Nivel de consciencia alterado
En la práctica prehospitalaria es frecuente la asistencia a casos de
alteración del nivel de consciencia. Los posibles diagnósticos dife-
renciales en este contexto son múltiples, por lo que son muchos los
pacientes que sólo reciben tratamiento de soporte. El objetivo
general es la estabilización de los signos vitales del paciente, iden-
tificar y tratar con rapidez las alteraciones que supongan un riesgo
vital y determinar la probable caus Por ejemplo, la detección
rápida de la hipoglucemia grave en un paciente inconsciente puede
valorarse mediante pruebas en el punto de atención y la afección
debe tratarse mediante administración i.v. de un bolo de glucosa.
En la presente sección nos centraremos en los principios generales,
aunque trataremos brevemente algunas afecciones específicas,
como el accidente cerebrovascular o las convulsiones.
En los pacientes con nivel de consciencia alterado hay que
actuar con rapidez: quitarles la ropa, colocar un acceso venoso, admi-
nistrar oxígeno a flujo alto y aplicar medidas de monitorización
estándar. La capnografía continua, cuando esté disponible, resulta útil
para evaluar la ventilación. Han de establecerse el nivel de incons-
ciencia y la puntuación en la escala de coma de Glasgow (v. cap. 36).
En el entorno prehospitalario a veces basta con distinguir si el paciente
está alerta (responde a las indicaciones verbales), sólo responde a los
estímulos dolorosos o no responde en absoluto (inconsciente
Dado que los pacientes con deterioro de la consciencia pre-
sentan riesgo de aspiración, es necesario valorar la necesidad de
protección de la vía aérea. Los pasos diagnósticos recomendados
sobre el terreno incluyen determinación del tamaño de la pupila y
reacción a la luz de la misma, medición de la temperatura corporal
central y obtención de los niveles de glucosa en el punto de asistencia.
Durante la exploración neurológica inicial, los miembros del equipo
de SMU deben determinar si los síntomas neurológicos principales
son globales o si existe deterioro neurológico focal. En ocasiones es
posible insertar dispositivos respiratorios nasales u orales para man-
tener la vía aérea abierta y para evaluar el reflejo de vómito. Una vez
cumplidos estos pasos fundamentales, el equipo del SMUdebe inten-
tar recabar tanta información como sea posible sobre el paciente y
las circunstancias en las que se encuentra, con el fin de delimitar las
eventuales causas de su inconsciencia ). Es habitual que
ello sólo pueda realizarse interrogando a los familiares y acompa-
ñantes. Aspectos importantes en este contexto son la presentación y
progresión de la inconsciencia (rápida o desarrollada a lo largo de
unas horas), la fiebre, el estado del paciente antes del inicio de los
síntomas, la cefalea, los antecedentes médicos y la posible medica-
ción (para tratar, p. ej., hipertensión, diabetes o depresión), los signos
de intoxicación (envases de fármacos abiertos, agujas, objetos que
denoten consumo de drogas) y los signos de traumatismos.
Para pacientes con hipoglucemia, el plan de tratamiento
recomendado se centra en la administración inmediata de glucosa
2090 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 63-6Clasificación de los episodios hipertensivos agudos
Urgencia hipertensiva También llamada crisis hipertensiva; hipertensión
con disfunción aguda de órganos
Urgencia hipertensiva Episodio hipertensivo con alto riesgo de lesión
inminente de órganos
Episodio hipertensivo
agudo
PAS > 180 mmHg o PAD >110 mmHg sin signos
de disfunción de órganos, en fase de evolución
o inminente
Hipertensión
transitoria
Relacionada con ansiedad o con un síntoma
primario
PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica.
Adaptado de Chobanian AV y cols.: Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Hypertension 42:1206-1252, 2003.