Miller Anestesia

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balancín) indican una respiración descompensada. Los ruidos anó-
malos de la vía aérea determinan con exactitud el posible nivel de
una obstrucción, en tanto que el estridor respiratorio es indicativo
de un problema extratorácico. Por el contrario, los ruidos espirato-
rios son signos de posibles problemas en la parte inferior de la
tráquea y las sibilancias denotan alteraciones bronquiales. La
hipoxia causa en ocasiones vasoconstricción y la cianosis puede
verse enmascarada por la palidez de la piel. En la dificultad respi-
ratoria es siempre obligada la pulsioximetría.
Tratamiento prehospitalario
El soporte respiratorio pediátrico incluye mascarilla con oxígeno
suplementario y ventilación asistida con ambú o ventilación con-
trolada con una vía aérea asegurada. Debido a las diferencias en la
anatomía en función de la edad del niño y a la limitada capacidad
de los auxiliares de urgencias prehospitalarias que no son aneste-
siólogos, las dificultades en el manejo de la vía aérea son más fre-
cuentes en niños que en adultos.
Infección: asma
La laringotraqueobronquitis (crup) es una urgencia característica
de los niños de 6 meses a 3 años de edad. Debido a lo aparatoso de
los síntomas iniciales, con intenso estridor respiratorio y en oca-
siones dificultad respiratoria, generalmente durante la noche, la
patología produce una gran alarma, tanto en los niños como en sus
padres. Excepto en el caso de las infecciones menores de las vías
respiratorias altas, la historia médica no suele aportar contribucio-
nes significativas.
El tratamiento sobre el terreno del crup leve (sin retracciones)
consiste básicamente en prestación de apoyo psicológico por parte
del equipo del SMU, aplicación de oxígeno humidificado mediante
mascarilla con reserva de oxígeno y traslado del niño a una unidad
de urgencias pediátricas. Los casos más graves, con retracciones y/o
signos neurológicos, como apatía o agitación, requieren dexameta-
sona oral (0,15-0,6mg/kg) y, en un paso subsiguiente, epinefrina
nebulizada (0,5ml de adrenalina racémica al 2,25% o 5ml de adre-
nalina 1:1.000, independientemente del peso del niño . La nece-
sidad de intubación prehospitalaria es poco habitual.
Otra infección pediátrica de las vías respiratorias altas, la
epiglotitis, es mucho más peligrosa aunque, por fortuna, muy poco
frecuente. Suele registrarse en pacientes de 2-7 años de edad y se
caracteriza por estridor respiratorio, hipersalivación, fiebre alta e
incapacidad para deglutir. El sonido de la voz queda amortiguado.
Ante este cuadro, han de evitarse maniobras que puedan generar
ansiedad, tales como la exploración o el acceso i.v. El niño debe ser
atendido en todo momento por una persona capacitada para esta-
blecer una vía aérea y ha de ser trasladado a una instalación en la
que se le pueda practicar una endoscopia. En casos muy graves se
recurre a cricotiroidotomí
El broncoespasmo es un síntoma frecuente en infecciones res-
piratorias pediátricas. El tratamiento oscila entre medidas de soporte,
en los casos leves, y la administración por inhalación de agonistas
b-adrenérgicos y corticosteroides y el tratamiento farmacológico i.v.,
que a veces requiere anestesia e intubación en el status asmático. En
el broncoespasmo exacerbado el fármaco de elección es la ketamina.
Obstrucción de las vías respiratorias
por cuerpo extraño
La obstrucción respiratoria por cuerpo extraño se caracteriza por
aparición súbita de dificultad respiratoria, asociada a tos, jadeo o
estridor, sin otros signos de enfermedad.
Si el niño presenta tos activa no es necesario que el personal
del SMU realice maniobra alguna para extraer el cuerpo extraño. El
pequeño es monitorizado y se le traslada rápidamente al hospital,
indicándole que intente expulsar el cuerpo extraño tosiendo. Cuando
la tos no es eficaz es cuando se hace necesaria la intervención. Se
intenta que el niño expulse el cuerpo extraño dándole series de golpes
en la espalda (5), alternadas con compresiones (abdominales en niños
de >1 año y torácicas en los de <1 año). Si el niño pierde la conscien-
cia, han de iniciarse las medidas estándar de SV , comprobando de
inmediato el estado de la vía mediante laringoscopia. Cuando no se
consigue la expulsión del cuerpo extraño, se puede intentar que avance
hacia el bronquio, ventilando el pulmón remanente.
Urgencias cardíacas y shock
Las alteraciones pediátricas del ritmo cardíaco que suponen riesgo
vital son la mayoría de las veces consecuencia, más que causa, de las
propias urgencias agudas. No obstante, en ocasiones se atienden
casos de arritmias, en especial en niños con problemas congénitos.
Evaluación del paciente
Tras la evaluación de la consciencia, la vía aérea y la respiración,
debe determinarse el estado circulatorio. La frecuencia cardíaca, la
calidad del pulso y el tiempo de llenado capilar son herramientas
útiles y rápidas en dicha valoración. El cuadro se completa con
mediciones de presión arterial y precarga. Para determinar si el
niño padece ya descompensación, se ha de tener en cuenta la infor-
mación adicional sobre el estado neurológico (apático o agitado).
Tratamiento prehospitalario
Arritmia
La bradiarritmia suele ser causa de hipoxia o intoxicación. Si la
frecuencia cardíaca es inferior a 60 latidos/min y el niño muestra
signos de perfusión inadecuada (inconsciencia, apnea), se deben
iniciar la reanimación y la ulterior identificación y reversión de la
causa subyacente.
La mayoría de las taquiarritmias son supraventriculares y
sólo se tratan si están descompensadas. Tras la exclusión de causas
de una posible taquiarritmia refleja, se inicia el tratamiento espe-
cífico con maniobras vagales, adenosina y, cuando el niño presenta
descompensación grave, cardioversión.
Durante la reanimación se administran adrenalina (10mg/
kg), atropina (0,02mg/kg) y amiodarona (5mg/kg), según las
directrices internacionales
La taquicardia ventricular/fibrilación ventricular recurrente
en un niño por lo demás sano o el patrón de torsade de pointes en
el ECG son indicativos de síndrome de QT largo, que sigue una pauta
diferenciada con respecto al protocolo universal de reanimación. En
la reanimación de este síndrome la amiodarona está contraindicada,
por lo que se administra un bolo de magnesio (3-12mg/kg .
Shock
El shock hipovolémico inducido por pérdida aguda de sangre o
diarrea aguda es el más frecuente, seguido de los shock séptico,
cardiogénico y distributiv
La obtención de un rápido acceso vascular en una situación
de descompensación resulta esencial, aunque compleja. El acceso
venoso es la primera opción aunque, si no puede establecerse de
forma rápida, la siguiente alternativa es el acceso intraóseo. Éste
ofrece una vía de acceso venoso rápida y fiable, adecuada para
todos los medicamentos i.v. Ha de administrarse un bolo líquido
inicial de 20ml/kg, siendo preferibles los líquidos cristaloide
Tras reevaluar el estado del niño puede administrarse un segundo
bolo. Si después de la segunda reevaluación aún persiste el estado
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