Miller Anestesia

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Controversias en el marco
de las urgencias y la atención
traumatológica prehospitalarias
La bibliografía sobre los SMU abunda en opiniones y recomenda-
ciones controvertidas sobre cuál es el mejor sistema y cuál el nivel
ideal de atención prehospitalaria. La notable profusión de opiniones
contradictorias se debe probablemente a las grandes diferencias en
los SMU de los distintos países y, tal vez también, a la falta de evi-
dencias fiables derivadas de investigaciones de alta calidad. En
Estados Unidos, uno de los documentos más importantes sobre estas
cuestiones, The Future of Emergency Care: Emergency Medical Servi-
ces at the Crossroads, fue publicado en 2007 por el Institute of Medi-
cine of the National Academy of Science Es la tercera parte de un
estudio general sobre la medicina de urgencia estadounidense, del
que también entran a formar parte las medicinas de urgencia hospi-
talari y pediátric . Es probable que este informe tenga el mismo
efecto sobre las SMU de aquel país que en su día tuvo el conocido
como The White Paper en 196 Aquí nos centraremos en las áreas
de la atención prehospitalaria en las que se han suscitado debates
más enconados y en las que, según nuestro criterio, los anestesiólogos
pueden desempeñar un papel más destacado.
El nivel óptimo de atención prehospitalaria:
SVB frente a SVA y traslado inmediato
frente a asistencia sobre el terreno
En las últimas décadas se han publicado numerosos artículos favo-
rables a los planteamientos minimalistas de la atención prehospita-
laria, basada sólo en medidas de SVB, y, en el polo opuesto, también
otros inclinados hacia una intervención agresiva, tendente a transfe-
rir al escenario de los hechos o al lugar en el que se halla el paciente
las capacidades potenciales del servicio de urgencias hospitalario.
Consideramos que tal discusión estámal planteada. Es poco probable
que un país que utiliza un sistema de SMU basado en personal para-
médico pase a otro de aplicación exclusiva de SVB, o viceversa (v.
. Por otra parte, lo que es más importante, este debate se aleja
de lo que debe ser el determinante fundamental de la eficacia de
cualquier sistema de SMU: el pronóstico del paciente. Mientras que
la argumentación a favor de un enfoque minimalista de la atención
prehospitalaria es perfectamente válida para pacientes jóvenes con
shock hemorrágico grave por traumatismo penetrante en el dorso en
un entono urbano, caso en el que el tiempo de transporte es de apenas
unos minuto , el mismo planteamiento puede ser muy perjudi-
cial en un entorno rural, con tiempos de transporte más prolongados,
población media con mayor edad y con patologías comórbidas
importantes, y en el que predominan los traumatismos contuso
Así pues, según nuestro punto de vista, resulta demasiado simplista
declararse en favor de uno u otro sistema. El estado del paciente, el
entorno y el contexto de cada caso deben ser los que determinen una
respuesta adecuada por parte del SMU y el nivel de tratamiento. De
todos modos, un médico o paramédico adecuadamente formado
podrá fácilmente regular «a la baja» su nivel de respuesta sobre el
terreno y acelerar el traslado del paciente al hospital, mientras que
un técnico de urgencias de nivel básico no podrá regular «al alza» el
nivel de sus prestaciones en función de los requerimientos del caso.
Un debate similar se ha establecido en torno a los modelos
de SMU basados en personal paramédico o médic . También
en este caso se trata más de una discusión en el plano teórico sobre
las ventajas e inconvenientes de ambos sistemas que de una opción
realista de cambio. El debate pone de manifiesto, no obstante, la
importancia que los médicos adecuadamente formados, y en par-
ticular los anestesiólogos, pueden tener en el establecimiento del
pronóstico de un paciente cuando participan directamente en la
asistencia prehospitalari En este contexto se piensa de inme-
diato, por ejemplo, en el manejo de la vía aérea.
Intubación endotraqueal y secuencia
de inducción rápida prehospitalarias
Es el área donde resulta más evidente la diferencia entre un sistema
basado en el uso de personal especializado en anestesiología y uno
basado en personal paramédico. Las tasas de resultados satisfactorios
en intubaciones endotraqueales extrahospitalarias realizadas por
personal paramédico son inaceptablemente bajas en comparación
con las registradas en quirófano, y ello se relaciona con una mayor
incidencia de complicacione . En más de 15 estudios se ha
demostrado que la intubación endotraqueal prehospitalaria y la ISR
realizadas por paramédicos se asocian a un aumento de la mortali-
dad y a un peor pronóstico neurológico en relación a los pacientes
que no son intubado . La mayoría de los estudios se centran en
el manejo prehospitalario de la vía aérea en pacientes con lesiones
cerebrales traumáticas grave aunque también otros referidos
a la intubación pediátrica prehospitalaria aportaron resultados alec-
cionadore . Tales resultados podrían servir como llamada de
atención para los anestesiólogos, en especial en Estados Unidos,
aunque hasta la fecha no se han producido movilizaciones de ningún
tipo dentro de este ámbito. La pregunta clave es: ¿por qué se asocian
la intubación endotraqueal y la ISR, consideradas como las técnicas
de referencia para la asistencia y las situaciones de riesgo vital, a un
peor pronóstico cuando se realizan en un entorno extrahospitalario?
Las razones son múltiples. Sin embargo, en los últimos años se ha
demostrado que no sólo el manejo de la vía aérea resulta más com-
plejo sobre el terreno que en el hospita sino también que muchos
paramédicos y médicos no anestesiólogos tienen escasa experiencia
al respecto, y no conservan las capacidades adquiridas en su período
de formación, debido a que el número de intubaciones que se realiza
al año es en general muy baj La falta de experiencia se
traduce en intentos reiterados de intubación, mayor tasa de compli-
caciones, incluyendo hipoxemia grave y bradicardia durante la ISR
y el manejo de la vía aérea sobre el terreno, y una mayor incidencia
de intubaciones fallida Aunque muchos anestesiólogos lo
ignoran, el personal sanitario no médico requiere realizar sólo cinco
intubaciones endotraqueales en un entorno clínico para obtener la
licencia y ni una sola pediátrica, cifras significativamente inferiores
a las de cualquier especialidad médica como anestesiología o medi-
cina de urgencias. En un informe clave presentado por Gausche y
cols sobre la intubación pediátrica extrahospitalaria, incluso se
reseña que a personal auxiliar que no había recibido formación
previa en manejo avanzado de la vía aérea pediátrica sólo le fue
impartido un curso de 6 horas, que incluía intubaciones a maniquíes
pero ninguna intubación real a un paciente pediátrico. Considerada
esta información en conjunto, parece que actualmente se intuye una
sustancial necesidad insatisfecha dentro de nuestra especialidad en
lo que respecta a la comunicación con los profesionales ajenos al
ámbito de la anestesiología y a la definición de una estrategia ideal
de manejo prehospitalario de la vía aérea, centradas ambas en la poco
frecuente y ocasional figura del profesional específicamente dedi-
cado a dicho manejo. Parece ser que la intubación endotraqueal y la
ISR como patrones estándar de asistencia han de ser reevaluadas,
con una perspectiva más amplia del destinatario de dicha asistencia.
Tal vez opciones alternativas puedan resultar más seguras y eficaces
para un personal de SMU que carezca de la formación necesaria o
que no pueda mantener su capacidad al respecto.
Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatológica 2095 63
Seccíón IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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