Miller Anestesia

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de shock, es posible administrar concentrado de hematíes, en espe-
cial en víctimas de traumatismos, cosa que generalmente sólo
puede hacerse en un servicio de urgencias hospitalari En con-
secuencia, en tal situación es fundamental el inmediato traslado al
hospital más próximo, reduciendo al mínimo los tiempos de per-
manencia sobre el terreno.
Alteraciones del nivel de consciencia
La alteración del nivel de consciencia es uno de los primeros signos
de descompensación en caso de insuficiencia cardíaca o respirato-
ria. Además de éstos, también las afecciones cerebrales (infección,
isquemia, traumatismos, trastornos metabólicos como el coma dia-
bético, problemas hepáticos o nefrológicos y tumores) pueden
alterar el nivel de alerta.
Evaluación del paciente
Tras la valoración de los estados respiratorio y circulatorio, ha de
procederse a una rápida evaluación neurológica. La determinación
de la puntuación en la escala de coma de Glasgow se adapta a las
capacidades del niño en función de su eda . La calidad motora en
la escala de Glasgow tiene especial valor predictivo del pronóstico
tras una lesión cerebral traumátic . En niños inconscientes, la
valoración repetida de las pupilas puede aportar información sobre
una posible lesión intracraneal y/o sobre la elevación de la presión
intracraneal. Es obligada la medición de la glucosa en sangre.
Tratamiento prehospitalario
Infección
Cuando se observan signos de lesión meníngea, la meningitis bac-
teriana es responsable de aproximadamente el 30% de los casos de
la misma, mientras que las meningitis vírica o aséptica son la causa
de en torno al 13% de los casos. Otros posibles diagnósticos son
neumonía (8%), otras infecciones bacterianas graves (2%), infeccio-
nes de las vías respiratorias altas u otras enfermedades autolimitan-
tes (46% . Factores predictivos independientes de meningitis
bacteriana obtenidos de la historia clínica y la exploración del
paciente son duración del síntoma principal, antecedentes de
vómitos e irritaciónmeníngea, cianosis, hemorragia petequial y alte-
ración de la consciencia en la exploración físic . La identificación
de esta patología, potencialmente amenazadora para la vida del
paciente, es un importante factor en la atención prehospitalaria. En
ocasiones, antes de trasladar al niño a un servicio de urgencias
pediátricas, son necesarios el manejo de la vía aérea y la reanimación
con líquidos. Si se confirma el diagnóstico de meningitis bacteriana
es necesario proceder a tratamiento antibiótico profiláctico de todas
las personas que hayan estado en contacto directo con el niño.
Convulsiones
Las convulsiones febriles, el trastorno convulsivo más frecuente en
la infancia, afectan al 2-5% de los niños entre los 6 meses y los
5 años de eda Normalmente las convulsiones ya han cesado
cuando llega el equipo del SMU, que suele hallar al paciente en
estado postictal. El tratamiento antipirético previene la recidiva de
la convulsión.
Para descartar otras patologías subyacentes que puedan
inducir las convulsiones, tales como hipoxia, intoxicación, enferme-
dades infecciosas, trastornos metabólicos, traumatismos o golpe de
calor, el niño debe ser hospitalizado una vez estabilizados sus signos
vitales. Cuando las convulsiones recidivan o son repetidas (status
epiléptico), la valoración inicial ha de seguir el principio ABC. Debe
administrarse alto flujo de oxígeno y medirse la glucosa sanguínea.
A los niños a los que se les establece de inmediato un acceso i.v. se
les administra 0,1mg/kg de lorazepam. Cuando el acceso i.v. rápido
no es factible, se administra diazepam (0,5mg/kg) por vía rectal. Si,
transcurridos 10 minutos, la convulsión inicial no ha cesado o si se
ha producido otra, se administra una segunda dosis de lorazepam
(0,1mg/kg El niño ha de ser evaluado repetidas veces, a fin de
comprobar que no se ha pasado por alto alguna causa subyacente
no reconocida. Durante su traslado es conveniente evitar manio-
bras epileptogénicas, como la exploración pupilar reiterada con luz
intensa.
Traumatismos
Los traumatismos son una importante causa de muerte en edades
entre 1 y 18 años. El riesgo es mayor en niños que en niñas.
Evaluación del paciente
Aunque el patrón de lesión es distinto que el de los adultos (que
presentan más lesiones de pelvis, tórax, abdomen y cráneo), la
evaluación y los principios de tratamiento son los mismos para
niños y adultos.
Tratamiento prehospitalario
Los principales elementos a tener en cuenta en el manejo de los
traumatismos pediátricos son una rápida revisión primaria, el tra-
tamiento de las alteraciones que supongan riesgo vital, según el
enfoque ABCDE, y la organización de la comunicación y el trans-
porte inmediato a un centro idóneo.
Malos tratos infantiles
Los malos tratos a niños se atienden con relativa frecuencia en
asistencia prehospitalaria Las evidencias característi-
cas en este contexto son signos de lesión a diferentes edades, que-
maduras atípicas, abrasiones o hematomas que presenten indicios
de la forma de la mano o de algún instrumento, síndrome del bebé
zarandeado y lesiones en localizaciones inhabituales o en la parte
superior de la cabeza. Una anamnesis retardada o no concluyente
debe suscitar sospechas. Uno de los objetivos del tratamiento ha de
centrarse en garantizar el bienestar del niño. En caso de sospecha
de malos tratos es necesario informar a las autoridades competen-
tes, siguiendo en cada caso el ordenamiento local vigente, y el
paciente ha de ser trasladado al hospital o a un centro de acogida.
Manejo prehospitalario de
accidentes con gran número de
víctimas y medicina de catástrofes
Los servicios de atención prehospitalaria han de hacer frente con
frecuencia a situaciones, como accidentes en los que se ven impli-
cados múltiples vehículos, en las que el número de pacientes a los
que hay que atender simultáneamente excede la capacidad de los
equipos de rescate. Ello da lugar a una desproporción entre el
número de personas que prestan asistencia y el de víctimas. En tales
situaciones v. debe aplicarse el concepto de
priorización que, en este contexto, se centra en salvar el mayor
número posible de vidas cuando no es posible prestar una atención
individualizada a cada paciente. En coyunturas de este tipo, las
fronteras entre la intervención de urgencia, el accidente grave (con
elevado número de víctimas) y la situación de catástrofe se sitúan
en un permanente estado de flujo. La inmediata y más importante
obligación del primer equipo de atención prehospitalaria que llega
Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatológica 2093 63
Seccíón IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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