Miller Anestesia

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el inmediato acceso a un desfibrilador, en especial en pacientes con
IMEST. Las directrices más actualizadas recomiendan un trata-
miento de soporte sobre el terreno consistente en morfina (control
del dolor), alto flujo de oxígeno, nitratos (si el paciente no está hipo-
tenso) y ácido acetilsalicílico oral, que se engloba bajo el acrónimo
«MONA Puede considerarse el uso de b-bloqueantes si el
paciente presenta taquicardia y/o hipertensión. El objetivo es reducir
la demanda miocárdica de oxígeno y mejorar el aporte de este gas.
El ECG de 12 derivaciones es un elemento vital de la asistencia
prehospitalaria en caso de SCA, ya que es el único medio que iden-
tifica eficazmente a los pacientes que pueden beneficiarse del trata-
miento prehospitalario de reperfusión ). El objetivo global
es limitar el tiempo de isquemia miocárdica a menos de 120 minutos
(lo ideal es que sean <60 minutos). La fibrinólisis extrahospitalaria
precoz reduce la mortalidad en pacientes con IMEST o con bloqueo
de rama izquierda de nuevo desarroll y es la pauta recomendada
para los sistemas de SMU inductores de fibrinólisi . Se dispone de
diversos agentes fibrinolíticos y la elección de uno de ellos suele
depender del centro sanitario. La estreptocinasa fue el primer fibri-
nolítico empleado, aunque en la actualidad se usa poco en el entorno
prehospitalario. La mayoría de los sistemas de SMU suelen utilizar
activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA o t-PA) o
formas modificadas del mismo, como reteplasa o tenecteplasa
(TNKasa). Esta última puede administrarse en bolo único o doble,
lo que hace que sea el agente fibrinolítico de elección en la práctica
prehospitalari . No obstante, se ha de puntualizar que el trata-
miento fibrinolítico presenta varias contraindicaciones
y conlleva riesgos de hemorragia intracraneal, que induce discapa-
cidad grave o muerte en un 1-2% de los pacientes. Si la fibrinólisis
no se puede aplicar sobre el terreno, está indicado el transporte
inmediato a una instalación que cuente con medios de intervención
coronaria percutánea, planteándose un objetivo para el SMU de
tiempo llegada enfermo-balón de menos de 90 minutos.
Embolia pulmonar
Un diagnóstico definitivo de embolia pulmonar es difícil de estable-
cer sobre el terreno, ya que los signos y síntomas no son específicos
y, en tales circunstancias, no se dispone de medios como el ECG de
Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatológica 2089 63
Seccíón IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 63-4Prioridades en el manejo prehospitalario de pacientes afectados de infarto de miocardio con elevación del segmento ST. ECG,
electrocardiograma; ICP, intervención coronaria percutánea; IMEST, infarto de miocardio con elevación del segmento ST; SMU, servicio médico de urgencia.
(Modificado de Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW y cols.: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction:
A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [Committee to Revise the 1999 Guidelines for the
Management of patients with acute myocardial infarction].J Am Coll Cardiol 44:e1-e211, 2004; y Armstrong PW, Collen D, Antman E: Fibrinolysis for acute
myocardial infarction: The future is here and now. Circulation 107:2533-2537, 2003.)
Tabla 63-5Contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico en infarto de
miocardio con elevación del segmento ST
Contraindicaciones absolutas
Hemorragia intracraneal previa.
Lesión cerebrovascular estructural conocida (p. ej., MAV).
Neoplasia maligna intracraneal conocida (primaria o metastática).
Accidente cerebrovascular isquémico en los 3 meses anteriores, EXCEPTO
en el caso de accidente cerebrovascular isquémico agudo en las
3 horas anteriores.
Sospecha de disección aórtica.
Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excluida la menstruación).
Traumatismo craneal cerrado o traumatismo facial significativo en los
3 meses anteriores.
Contraindicaciones relativas
Antecedentes de hipertensión crónica grave mal controlada.
Hipertensión grave no controlada a la presentación (PAS > 180 mmHg o
PAD >110 mmHg
Antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico previo <3 meses,
demencia o proceso patológico intracraneal conocido no incluido entre
las contraindicaciones.
RCP traumática o prolongada (> 10 min) o cirugía mayor (< 3 semanas).
Hemorragia interna reciente (2-4 semanas).
Punciones vasculares no compresibles.
Para estreptocinasa/anistreplasa; exposición previa (<5 días antes) o
reacción alérgica previa a estos agentes.
Embarazo.
Úlcera péptica activa.
Uso actual de anticoagulantes: a mayor INR, mayor riesgo de
hemorragia.
INR, siglas inglesas de índice internacional normalizado; MAV, malformación arterio-
venosa; PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica.
*Puede ser contraindicación absoluta en pacientes de bajo riesgo con infarto de
miocardio.
Adaptado de American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Parte 8. Stabilization of the
Patient with Acute Coronary Syndromes. Circulation 112(24 Suppl):IV-89-110,
2005.