Miller Anestesia

2084 / 2894

Ecografía
Modernamente, se han desarrollado dispositivos ecográficos peque-
ños y portátiles que pueden aplicarse en un contexto prehospitala-
rio. La ecografía diagnóstica requiere la presencia de un médico
sobre el terreno (o conectado online, si es posible conseguir una
calidad adecuada en la transmisión de las imágenes), aunque ofrece
posibilidades muy interesantes. La ecografía abdominal dirigida en
pacientes con traumatismo (FAST, por sus siglas inglesas) es una
técnica rápida y fiable en las unidades de urgencias, incluso en
manos poco expertas, y suuso puede extenderse al entorno extrahos-
pitalari , ya que sirve para mejorar la priorización y el manejo de
los enfermos con traumatismo . Durante la reanimación de una
parada cardíaca, la actividad cardíaca es un factor predictivo de
recuperación de la circulación espontánea (RCE . No obstante, la
ecografía prehospitalaria diagnóstica aún se considera en fase expe-
rimental y puede interferir con las prioridades de tratamiento.
Manejo de la vía aérea y ventilación
prehospitalarios
El manejo de la vía aérea y la ventilación precoces y adecuados en
un contexto extrahospitalario son intervenciones decisivas en caso
de riesgo vital, que caracterizan las urgencias y la asistencia trau-
matológica prehospitalarias (v. cap. 40). A los anestesiólogos, que
realizan intervenciones avanzadas de manejo de la vía aérea a
diario, les resulta difícil comprender por qué esta cuestión resulta
tan problemática en la medicina prehospitalaria de urgencia, en
especial en Estados Unido . Las razones de ello son diversas. La
principal diferencia con respecto al entorno de un quirófano es que
no hay vía respiratoria fácil sobre el terreno. Entre los problemas
que pueden darse se cuentan los propios de un entorno anómalo,
la dificultad de acceso a la cabeza del paciente, malas condiciones
climáticas y de iluminación y presencia de sangre, vómitos, secre-
ciones y cuerpos extraños, que pueden obstruir la vía. En un
paciente en estado crítico con reservas de oxígeno limitadas y con
un consumo superior de oxígeno basal, todos estos factores contri-
buyen a que el manejo de la vía aérea sea más difícil que en quiró-
fano, incluso para anestesiólogos experimentado .
Manejo de la vía aérea en el nivel de SVB
El oxígeno suplementario es el componente más importante del
manejo prehospitalario de la vía aérea. De ahí que sea habitual oír
que «el paciente no murió por falta de una sonda endotraqueal,
sino por falta de oxígeno». Los técnicos EMT están formados y
cualificados para administrar oxígeno suplementario, a menudo
por medio de mascarilla con reserva de oxígeno, que permite
obtener una Fio2 sustancialmente superior. La implantación de un
Combitubo (o Easytube), sonda de doble luz con balón proximal
y distal, que se desarrolló inicialmente para la ventilación durante
la RCP, se considera una maniobra de SV . La utilización de
otras vías aéreas supraglóticas alternativas, como la King-LT (tubo
laríngeo) o de mascarillas laríngeas, se recomienda cada vez en
mayor medida en el ámbito del SVB, siempre que se cuente con
formación y experiencia adecuada Estas vías alternativas han
demostrado ser seguras y fáciles de utilizar y registran notables
tasas de éxito cuando son utilizadas por personal EMT o paramé-
dic Entre sus limitaciones se cuentan la incapacidad de ven-
tilación cuando no están bien implantadas en la laringe y la menor
protección de la vía aérea, en comparación con los tubos endotra-
queales con manguito. Cabe puntualizar que numerosos anestesió-
logos que no trabajan en SMU no están familiarizados con muchos
de los nuevos dispositivos alternativos empleados en asistencia
prehospitalaria, como la King-LT, que se está convirtiendo en uno
de los recursos de referencia en este context
La ventilación en el entorno prehospitalario suele obtenerse
mediante mascarilla con balón autoinflable (ambú). Aunque en
Europa son bastante utilizados, en Estados Unidos es poco habitual
el empleo de ventiladores portátiles en pacientes intubados. La
principal desventaja de depender de la ventilación con ambú es que
no se controlan la ventilación minuto y el volumen de ventilación
pulmonar, lo que a veces induce hiperventilación significativa que,
según se ha demostrado, resulta perjudicial para los pacientes que
sufren una parada cardíac o un traumatismo cranea .
Manejo de la vía aérea en el nivel de SVA
La intubación endotraqueal se considera la maniobra de referencia
en el manejo prehospitalario de la vía aérea y una intervención
estándar para los médicos y paramédicos de los SMU, ya que man-
tiene definitivamente abierta la vía y protege de la aspiración del
contenido gástrico. Las diferencias con respecto a la intubación
endotraqueal estándar en quirófano son diversas. En primer lugar,
la mayor parte de las intubaciones prehospitalarias (50-70%) se
realizan a pacientes en parada cardíaca, lo que hace innecesarias la
inducción de anestesia o la relajación muscula . La mayor parte
del resto de intubaciones en pacientes con respiración espontánea
requieren sedación o inducción de anestesia general, habitualmente
mediante ISR. Ha de prestarse especial atención a la aplicación de
una preoxigenación adecuada, ya que los enfermos en estado crítico
cuentan con reservas de oxígeno muy reducidas o nula , así como
al mantenimiento de la estabilidad de la columna cervical en pacien-
tes que han sufrido traumatismos. La técnica recomendada a este
respecto es la laringoscopia directa oral, con intubación endotra-
queal ymantenimiento de la presión cricoidea (maniobra de Sellick).
La intubación endotraqueal sobre el terreno requiere confirmación
mediante auscultación y monitorización del CO2 espiratorio final.
Las condiciones adversas sobre el terreno hacen que sean
frecuentes las incidencias en las intubacione Cabe citar, por
ejemplo, la mayor incidencia de intentos repetidos de intubació
y de intubaciones esofágicas o endobronquiales inadvertidas. Este
tipo de contingencias afectan incluso a médicos y anestesiólogos
de SMU experimentados y se asocian a una elevada mortalida
Sin embargo, los médicos, y en particular los anestesiólogos con
experiencia en el manejo de la vía aérea, consiguen resultados
satisfactorios con mayor frecuencia y menores tasas de complica-
ciones en la intubación endotraqueal prehospitalari .
Un significativo porcentaje de las intubaciones sobre el
terreno fallidas es debido a la falta de formación o experiencia del
operador y menos de la mitad de ellas pudieron ser remediadas
posteriormente en las unidades de urgencias mediante el uso de
bloqueadores neuromusculare Dada la alta tasa de complicacio-
nes, todos los proveedores de asistencia prehospitalaria de manejo
avanzado de la vía aérea deben ser convenientemente instruidos en
el uso de procedimientos alternativos, como los citados Combitube,
King-LT y mascarillas laríngeas. Es igualmente necesaria una for-
mación específica para hacer frente a dificultades respiratorias
imprevistas, de acuerdo con las directrices internacionales conve-
nientemente adaptada El acceso quirúrgico, por ejemplo por
cricotiroidotomía, se considera el último recurso, pero puede ser
adecuado para situaciones de riesgo vital en pacientes en los que
otras técnicas fracasa
Sedación, anestesia y control del dolor
en el entorno prehospitalario
La presente sección centrará su atención en las estrategias genéri-
camente aceptadas para la sedación, inducción y mantenimiento de
la anestesia y control del dolor en el ámbito prehospitalario (v. caps.
16 y 17). Se analizarán los fármacos más utilizados en este campo,
2084 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV