Miller Anestesia

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paciente de urgencia. El siguiente es identificar la obstrucción de
la vía aérea (A) y, si es necesario, asegurarla. En pacientes con
traumatismos, en esta fase se ha de proceder a estabilización con
alineación manual de la columna cervical. Manteniendo abierta la
vía aérea, se valora la respiración (B) con aplicación del criterio
«ver, escuchar y percibir . La frecuencia respiratoria, la eficacia,
el esfuerzo y el patrón de la respiración también se evalúan. Si está
indicado, se administra oxígeno suplementario o se aplica ventila-
ción asistida. Inicialmente, la circulación (C) se comprueba
tomando el puso central en la arteria carótida y, en su caso, el pulso
proximal y distal en las extremidades. En el pulso se han de valorar
la frecuencia, la calidad y la regularidad. Para completar la fase C
se mide el tiempo de llenado capilar. El nivel de sensibilidad y
consciencia (D, discapacidad) ha de establecerse en función de la
escala de coma de Glasgow y con una rápida comprobación de la
pupila, en la que se determinan tamaño y reacción a la luz. La escala
de coma de Glasgow es un buen medio pronóstico en traumatis-
mos craneale y otras alteraciones del nivel de consciencia no
traumática Para niños de menos de tres años, es necesario
ajustar el componente verbal de la escala. En caso de traumatismo,
la exposición y el entorno (E) se valoran para completar así la
revisión inicial. Llegados a este punto se realiza la exploración del
paciente de la cabeza a los dedos de los pies, procediendo a conti-
nuación a la del dorso, después de efectuar una maniobra de «giro
de tronco
Auscultación-palpación-percusión
La auscultación es una herramienta versátil y de utilidad en lamayoría
de las situaciones prehospitalarias, limitada fundamentalmente por
el ruido ambiental. La palpación, también importante, es a veces más
útil en determinados contextos. En los traumatismos ha de exami-
narse todo el cuerpo sólo mediante palpación. Durante las revisiones
primaria y secundaria sobre el terreno, el examinador solamente se
basa en la palpación. La percusión es específica para la detección de
colecciones de aire o gas, como en el neumotórax por tensión o en
caso de presencia de grandes masas de aire intraabdominal libre.
Tiempo de llenado capilar
El tiempo de llenado capilar sirve para detectar de forma rápida y
fiable la hipovolemia. Una deshidratación del 5% puede identifi-
carse a través de él con una sensibilidad del 87% y una especificidad
del 82 Tras realizar una compresión de la piel durante 5 segun-
dos, se mide el tiempo transcurrido hasta que se normaliza el color
de la piel. Un tiempo de menos de 2 segundos es indicio de hidra-
tación normal. Este método resulta especialmente útil para la
detección de deshidratación en niño
Monitorización y equipo
En una pauta similar a la de control en quirófano o en cuidados inten-
sivos, lamonitorización en un entorno prehospitalario está en la actua-
lidad considerablemente estandarizada, a partir de la tríada clásica de
monitorización de la presión arterial, electrocardiografía (EGC) y pul-
sioximetría. La capnografía y el control de la temperatura son elemen-
tos añadidos al arsenal diagnóstico a utilizar sobre el terreno.
Pulsioximetría
Tras sus primeros usos prehospitalarios en la década de 198 , los
oxímetros de pulso se han convertido en un medio, fácil de fijar y
utilizar, para monitorizar al paciente en el ámbito prehospitalario.
El desarrollo tecnológico no sólo ha dado lugar a dispositivos más
pequeños, sino a una sustancial mejora de su rendimiento, incluso
en condiciones de movimiento o de clima frí . Además, nuevos
avances como la detección de metahemoglobina y carboxihemo­
globin pueden ayudar a diagnosticar cuadros como la intoxi-
cación por monóxido de carbono.
Presión arterial
La medición no invasiva de la presión arterial es la forma más
común de monitorización en el entorno prehospitalario. Los man-
guitos, automáticos o manuales, son los más utilizados para reali-
zarla, en tanto que el uso de la técnica oscilométrica presenta
ciertas limitacione Así, la precisión de la monitorización oscilo-
métrica no invasiva de la presión arterial se ve reducida durante el
transporte. En el traslado al hospital de pacientes en estado crítico
se utiliza con frecuencia la medición invasiva en unidades de cui-
dados intensivos (UCI).
Electrocardiografía
La monitorización ECG tiene dos objetivos principales dentro del
contexto prehospitalario. Un ECG rápido de 3 o 4 derivaciones o
un ritmo ECG obtenido con palas de desfibrilador son suficientes
para la valoración diagnóstica inmediata del ritmo ECG. Ello es
importante para la toma de decisiones terapéuticas durante el SVA
en caso de parada cardíaca, a fin de decidir si existe un ritmo des-
fibrilable. Por otro lado, para identificar una isquemia o un infarto
miocárdicos, es necesario un ECG de 12 derivaciones, más com-
plejo de obtener y que requiere más experiencia en lo que se refiere
a su interpretación. El ECG prehospitalario favorece el estableci-
miento de un tratamiento dirigido en caso de síndrome coronario
agud y se ha demostrado que reduce el tiempo puerta-reperfu-
sió . Tales ventajas pueden aprovecharse y mejorarse mediante
la transmisión del ECG para su supervisión médica
Control de la temperatura
Los termómetros orales y esofágicos y ciertos modelos de los tim-
pánico son medios fiables sobre el terreno, incluso en condicio-
nes climáticas extremas. El aspecto más importante de la medición
de la temperatura sobre el terreno es la detección de una posible
hipotermia. Para valorar la hipotermia grave (<28 °C) son necesa-
rias sondas de temperatura especiales, ya que la mayor parte de los
instrumentos comercializados no resultan fiables para temperaturas
tan bajas. Los pacientes con traumatismos, los de edad muy corta o
muy avanzada, los incapacitados (ictus, coma) y los intoxicados son
especialmente vulnerables a la hipotermia, sobre todo en invierno.
Temperaturas exteriores relativamente suaves pueden derivar en
hipotermia cuando las exposiciones son muy prolongada .
Capnografía
Los capnógrafos colorimétricos, de flujo central o lateral, se emplean
fundamentalmente en el ámbito prehospitalario para la identificación
de la colocación correcta de una sonda endotraquea que puede
determinarse con una única medición. La capnografía se ha conver-
tido en el patrón de referencia al identificar la posición adecuada del
tubo endotraqueal, junto con la auscultación y la identificación de los
movimientos torácicos. Lamonitorización continua del CO2 espirado
favorece el control de la hemodinamia y el éxito de la reanimació
En la parada cardíaca, los niveles bajos de CO2 son un factor predic-
tivo de pronóstico leta La hiperventilación también contribuye al
mal pronóstic y puede prevenirse controlando la ventilación
mediante monitorización del CO2 espirad . La insuficiencia car-
diorrespiratoria significativa puede limitar la utilidad de la capnogra-
fía, debido a la sustancial disminución de la perfusión pulmonar.
Pruebas sanguíneas prehospitalarias
A pesar de las diversas propuestas sobre realización de pruebas pre-
hospitalarias en el lugar de asistencia al pacient , sólo la glucosa
sanguínea se emplea de forma rutinaria. Los análisis de troponina y
gases sanguíneos son ejemplos de pruebas potencialmente útile
Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatológica 2083 63
Seccíón IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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