Miller Anestesia

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sobre todo en el medio rural, en el que los tiempos de traslado
suelen ser más prolongados que los del ámbito urbano. Con inde-
pendencia de la actual controversia referida a la reanimación con
líquidos en traumatismos mayores, el objetivo es reducir el tiempo
de permanencia en el lugar en el que se haya producido el trauma-
tismo a menos de 10-15 minutos (menos de 5 minutos en el caso
de de víctimas de traumatismos penetrantes con hipotensión), así
como los tiempos de traslado. En determinadas situaciones se ha
propuesto el transporte en helicóptero para pacientes que hayan
sufrido un traumatismo mayor, ya que se ha demostrado que ello
reduce la mortalidad y facilita el tratamiento en un centro específi-
camente traumatológic . Los criterios actuales que abogan por el
traslado del estos pacientes a centros traumatológicos se resumen
en la En traumatismos craneales mayores (v. cap. 53) es
necesario asumir una modificación del planteamiento sobre el
terreno. De hecho, las bases del tratamiento prehospitalario en caso
de lesión cerebral traumática son la oxigenación suplementaria y la
evitación de la hipoxemia (SpO2 >90%), el mantenimiento de una
presión de perfusión cerebral adecuada >70mmHg con una presión
sistólica de al menos 90 mmHg con líquidos isotónicos o hipertó-
nicos, la intubación endotraqueal de pacientes con una escala de
Glasgow de menos de 9, el mantenimiento de la normoventilación
(CO2 espiratorio final de 35-40 mmHg) y la evitación de la hiper o
hipoventilació . No obstante, si se sospecha de una posible her-
niación cerebral, han de instaurarse una hiperventilación moderada
(CO2 espiratorio final de 30-35 mmHg) y tratamiento hiperosmolar
con manitol o solución salina hipertónica.
Urgencias médicas en adultos
La mayor parte de los textos sobre medicina de urgencias prehos-
pitalarias analizan las urgencias médicas en adultos desde la pers-
pectiva del diagnóstico final del paciente, por ejemplo de
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, este cuadro no es el que
los pacientes presentan ante el equipo del SMU sobre el terreno.
Los pacientes se presentan con un síntoma principal, como disnea
o dolor torácico. La mayoría de las veces las urgencias médicas en
adultos se caracterizan por tres tipos de síntomas referidos distin-
tos: disnea/dificultad respiratoria, síntomas de urgencia cardíaca/
circulatoria o nivel de consciencia alterado. En consecuencia, en el
presente epígrafe analizaremos las urgencias médicas del adulto
desde esta última perspectiva.
Disnea/dificultad respiratoria
La disnea es uno de los síntomas de presentación más frecuentes en
la asistencia prehospitalaria y se asocia a una significativa tasa de
mortalidad en adultos del 12-18 . Sólo en Estados Unidos, cada
año son dos millones los casos de dificultad respiratoria trasladados
por los SMU. Como se observa en un extenso estudio de variables
clínicas canadiense (OPALS), el SVA prehospitalario disminuye la
mortalidadenestos paciente Enadultos, ladisnea aguda es causada
la mayoría de las veces por broncoespasmo o por edema pulmonar
secundario a ICC, aunque deben considerarse otros posibles diagnós-
ticos, como embolia pulmonar, neumonía u obstrucción por cuerpo
extraño . La identificación del diagnóstico correcto
sobre el terreno no siempre es tan evidente como podría parece
ya que la etiología de la disnea puede ser multifactorial, por ejemplo,
en un paciente con EPOC e ICC que desarrolla neumonía.
Evaluación del paciente
El aspecto más importante de la evaluación inicial de un paciente
con disnea aguda es identificar si la patología implica riesgo vital
inminente y si requiere tratamiento inmediato. Los signos y sínto-
mas físicos que indican un cuadro de potencial riesgo vital son
cianosis, bradipnea o taquipnea (frecuencia respiratoria de <6 res-
piraciones/minuto o >30 respiraciones/minuto), estridor, taquicar-
dia, incapacidad para hablar con frases completas (<5-6 palabras)
y uso de los músculos respiratorios accesorio La pulsioximetría
se ha convertido en poco tiempo en el procedimiento estándar para
el diagnóstico de hipoxemia y proporciona una medición objetiva
de la gravedad de la dificultad respiratoria.
Con independencia de la causa subyacente, todos los pacientes
con dificultad respiratoria han de recibir un elevado flujo de oxígeno,
si es posible mediante mascarilla con reserva de oxígeno. Debido a
las inevitables limitaciones de espacio, aquí nos centraremos en las
Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatológica 2087 63
Seccíón IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 63-2Criterios de priorización sobre el terreno para traumatismos
mayores que requieran traslado a una unidad hospitalaria de traumatología
Mecanismo de lesión
Tiempo de liberación >20 min.
Choque a alta velocidad con:
Intrusión en el compartimento de los pasajeros >20 cm.
Velocidad >65 km/h.
Eyección.
Muerte de otro pasajero del mismo vehículo.
Vuelco.
Peatón o ciclista atropellado por vehículo a motor.
Accidente de motocicleta a más de 30 km/h o con separación del
conductor de la motocicleta.
Caída > 3 m.
Criterios fisiológicos
Presión arterial sistólica <90 mmHg.
Frecuencia respiratoria < 10 o > 29 respiraciones/min.
Puntuación en la escala de coma de Glasgow <14.
Embarazo.
Criterios anatómicos
Tórax inestable.
Dos o más fracturas en huesos largos proximales.
Fractura pélvica.
Herida penetrante en cráneo, cuello, torso o extremidades proximales
al codo o la rodilla.
Fractura de cráneo abierta o con hundimiento.
Amputación proximal a la muñeca o el tobillo.
Parálisis.
A discreción del personal del SMU
A discreción del personal del SMU, los pacientes pueden ser calificados
como víctimas de un traumatismo mayor. Además, las patologías
preexistentes del paciente pueden encuadrarse en categorías de
entidad, tales como arteriopatía coronaria, insuficiencia cardíaca
congestiva, EPOC grave, obesidad mórbida o trastornos hemorrágicos.
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Tomado de O’Connor RE: Trauma triage: Concepts in prehospital trauma care.
Prehospital Emerg Care 10:307-310, 2006.
Tabla 63-3Causas no traumáticas frecuentes de disnea aguda en adultos
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada.
Asma.
Edema pulmonar cardiogénico (insuficiencia cardíaca congestiva).
Edema pulmonar no cardiogénico (por inhalación, relacionado con sepsis).
Neumonía.
Embolia pulmonar.
Obstrucción por cuerpo extraño.
Aspiración.
Adaptado de Fowlkes TD: Shortness of breath. En National Association of EMS
Physicians y Kuehl AE (eds): Prehospital Systems and Medical Oversight, Dubuque,
IA, Kendall y Hunt, 2002, pág. 665.