Miller Anestesia

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con referencia específica a las diferencias con respecto a su uso
hospitalario. En este contexto, el área más controvertida es la ISR.
Fármacos habitualmente empleados en sedación,
anestesia y control del dolor en el entorno
prehospitalario
No todos los fármacos utilizados de rutina para la anestesia general
en quirófano resultan adecuados en régimen prehospitalari . El
personal ajeno al ámbito de la anestesia, como paramédicos o pro-
fesionales de enfermería, está menos experimentado que los anes-
tesiólogos en el uso de estos fármacos y, además, los pacientes en
estado crítico requieren un abordaje más prudente de lo habitual
y un ajuste de las dosis más preciso. En este marco, los fármacos
empleados en analgesia, sedación y anestesia sobre el terreno han
de presentar las siguientes propiedade
• Amplio margen de seguridad, en especial para profesionales
no experimentados.
• Estabilidad hemodinámica.
• Mínima depresión respiratoria.
• Facilidad de administración por diferentes vías (i.v., i.m.,
oral, rectal).
• Inicio de acción rápido.
• Mínimos efectos secundarios.
Las benzodiazepinas, como el midazolam (0,05-0,2mg/kg i.v.)
y el diazepam (3-10mg i.v.), son adecuadas para la sedación de
pacientes adultos y pediátricos y pueden administrarse por diferen-
tes vías. No obstante, su completa ausencia de propiedades analgési-
cas hace necesaria generalmente la administración concurrente de
analgésicos potentes en pacientes con dolor grave. Por su parte, la
ketamina está más próxima a lo que debería ser un agente ideal para
sedación y analgesia (0,5-2mg/kg i.v.) y, en dosis elevadas (2-5mg/
kg i.v.), es útil también para la inducción de anestesia sobre el
terren . Proporciona una analgesia y una sedación potentes, man-
tiene la estabilidad hemodinámica en pacientes con shock hipovolé-
mico, tiene un fuerte efecto vasodilatador e induce una mínima
depresión respiratoria. El uso de ketamina en traumatismos cranea-
les graves es objeto de controversia: algunos profesionales abogan
por su uso cuando la ventilación está controlad . Debido a sus
propiedades alucinógenas, se ha de administrar junto con una ben-
zodiazepina. Una nueva isoforma del fármaco, la ketamina S+, es el
doble de potente que la forma normal, aunque presenta un perfil
similar como fármaco racémico. La ketamina puede administrarse
por vía i.m. y resulta adecuada para la analgesia y sedación de vícti-
mas de accidentes atrapadas, durante su liberación (4-12mg/kg i.m.).
El etomidato es poco utilizado en sedación, aunque sí se emplea a
menudo como anestésico de inducción en la ISR sobre el terreno
(0,2-0,3mg/kg i.v.). Mantiene la estabilidad hemodinámica, pero con
frecuencia produce mioclonía, haciendo que las condiciones de intu-
bación sean desfavorables. Además, el etomidato causa en ocasiones
supresión adrenocortical, aunque ello no se ha estudiado lo suficiente
en el ámbito de los SM . El propofol se ha convertido en el
agente de elección para la inducción anestésica en quirófano, aunque
su uso prehospitalario tiene varios inconvenientes. Induce compro-
miso hemodinámico y depresión respiratoria significativos, cuadros
ambos no deseables, en especial para personal poco experimentado
y ajeno a la anestesiología. Los barbitúricos como el tiopental presen-
tan propiedades farmacológicas y efectos secundarios semejantes a
los del propofol y sólo deben ser empleados por personal experimen-
tado y aplicados a determinados pacientes, por ejemplo, los afectados
de status epiléptico. En el marco prehospitalario, el relajante muscu-
lar de elección continúa siendo la succinilcolina (1,1,5mg/kg i.v.)
durante la IS , aunque el rocuronio también ha sido aplicado por
anestesiólogos en SM . Para el control prehospitalario del dolor
resultan adecuados los opioides, debido al rápido inicio de su efecto
y a su capacidad de control del dolor grav . La morfina se consi-
dera el fármaco de referencia en el síndrome coronario agudo (0,1-
0,2mg/kg i.v.), mientras que en los traumatismos es más frecuente
el uso de otros opioides, como el fentanilo (1-3 mg/kg i.v.), la piritra-
mida (0,1-0,2mg/kg i.v., actualmente no disponible en Estados
Unidos pero muy usada en Europa) y, en ocasiones, el tramadol (50-
100mg en bolo i.v.). En el entorno prehospitalario es inhabitual el
uso de analgésicos no opioides, aunque aportan un efecto analgésico
complementario al de los opioides.
Inducción de la anestesia
La inducción de la anestesia se realiza casi siempre mediante ISR,
técnica también conocida como intubación asistida por fármacos
(IAF) en la bibliografía sobre SMU (v. cap. 40). El objetivo de ello
es doble: 1) provisión de una vía aérea definitiva y control de la
ventilación y 2) aportación de analgesia y sedación potentes. Como
ya se ha indicado, los principios de la ISR sobre el terreno no difie-
ren de los aplicados en la unidad de urgencias, el quirófano o la
UCI más que por el entorno en el que se aplic Una secuencia
estándar de ISR consta de los pasos recogidos en el
En el ámbito prehospitalario es esencial disponer de un plan alter-
nativo si la intubación fracasa. La ventilación con ambú, la implan-
tación de una vía alternativa, como una mascarilla laríngea o una
mascarilla laríngea para intubación, o un Combitube, son opciones
aceptables. El personal de SMU debe ser consciente de que la ISR
prehospitalaria no es una maniobra intrascendente y que se asocia
a tasas considerables de morbilidad y mortalidad cuando se realiza
inapropiadament Cuando la intubación es prolongada y la ven-
tilación difícil puede producirse hipoxemia, potencialmente ame-
nazadora para la vida del paciente ).
Asistencia traumatológica
prehospitalaria
El tratamiento de pacientes con lesiones graves es uno de los princi-
pales retos de la asistencia prehospitalaria. Los traumatismos consti-
Anestesia en urgencias prehospitalarias y en la asistencia traumatológica 2085 63
Seccíón IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Cuadro 63-1Inducción de secuencia rápida prehospitalaria
1. Preparación del equipo necesario (succión, oxígeno,
laringoscopios, sonda endotraqueal, ambú y mascarillas,
bisturí).
2. Preoxigenación con oxígeno al 100% (al menos 3 minutos).
3. Pretratamiento (opcional) con pequeñas dosis desfascicu-
lantes de un agente bloqueante neuromuscular no despo-
larizante, como el vecuronio (0,01-0,015mg/kg/i.v.).
4. Pretratamiento (opcional) con sedante (midazolam)
y analgésico opioide (fentanilo).
5. Agente de inducción (etomidato, 0,3mg/kg i.v., o keta-
mina, 2-3mg/kg i.v.) más succinilcolina (1-1,5mg/kg i.v.).
6. Presión cricoidea (maniobra de Sellick) más estabilización
manual en línea para pacientes con traumatismos.
7. Laringoscopia directa con intubación oral (se recomienda
uso de estilete).
8. Confirmación de la colocación correcta de la sonda
endotraqueal: auscultación bilateral más confirmación
de CO2 espiratorio final.