Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía con láser 2177 67
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
médicos. Sin embargo, no hay unas precauciones ni reglamentos fede-
rales de seguridad obligatorios que controlen su utilización clínica. Las
instituciones que empleen láser de forma clínica deberían seguir
las normas publicadas en el American National Standard for the Safe
Use of Laser in Health Care Facilities (Z136.3-1988) por el American
National Standards Institute (ANSI) (dirección postal: 1430 Broadway,
Nueva York, NY 10018) o por el Laser Institute of America (dirección
postal: 5151 Monroe Street, 102W, Toledo, Ohio 43623). Estas normas
reflejan un consenso de las opiniones gubernamentales, industriales y
profesionales sobre los métodos empleados para definir y controlar
los riesgos de la utilización del láser, especificar y normalizar la for­
mación, y evaluar y asegurar la seguridad. La FDA también ha
sugerido varios reglamentos que se han adoptado y modificado en
numerosos estado Las directrices de seguridad propuestas por el
ANSI y la FDA deberían seguirse de la manera más rigurosa posible.
Los pacientes son quienes están expuestos a un mayor riesgo
por la utilización quirúrgica del láser, pero no es infrecuente que se
produzcan lesiones en el personal. Por consiguiente, la Occupatio-
nal Safety and Health Administration de Estados Unidos está auto-
rizada para intervenir si la utilización médica de los láseres pone en
peligro la salud de los trabajadores. Los datos referentes a la verda-
dera incidencia de las lesiones relacionadas con el láser son limita-
dos. Los fabricantes deben informar sobre los incidentes o lesiones
poco habituales en caso de conocerlos. Sin embargo, la notificación
clínica ha sido voluntaria hasta hace poco, excepto si las complica-
ciones del láser se producían en el protocolo de pruebas previo a la
comercialización. La aprobación por el congreso estadounidense de
la ley sobre dispositivos médicos seguros de 1990 exige que los
médicos notifiquen todas las lesiones graves y debería proporcionar
datos más exactos sobre la prevalencia de estas lesiones.
Peligros del láser
Los peligros relacionados con la utilización del láser pueden divi-
dirse en cuatro categorías principales: contaminación atmosférica,
perforación de un vaso o estructura, embolia y transferencia inade-
cuada de energía. Entre enero de 1989 y junio de 1990, la FDA recibió
la notificación de 21 lesiones: 2 leves, 12 graves y 7 mortale En la
se muestra la distribución del tipo de lesiones.
Contaminación atmosférica: columna
de humo del láser
La vaporización tisular, ya sea por electrocirugía o por radiación
láser, produce una columna de humo y de partículas de pequeño
tamaño (tamaño medio de 0,31mm, con un rango de 0,1-0,8mm
correspondiente al que se puede transportar y depositar en los alvéo-
los. Mucha gente considera que el olor de esta columna es desagra-
dable, y algunas personas sensibles han referido cefaleas, lagrimeo y
náuseas como consecuencia de la inhalación. El depósito de las par-
tículas de la columna de humo del láser en el pulmón de ratas parece
ser capaz de producir neumonía intersticial, bronquiolitis, disminu-
ción del aclaramiento mucociliar, inflamación y enfisem .
Es posible que la columna de humo del láser también sea
mutagénica , teratogénica o un vector de infecciones víricas. In
vitro, el potencial mutagénico del condensado del láser es la mitad
que de la electrocoagulació y el potencial mutagénico total de
1 g de tejido es comparable al que tiene fumar entre tres y seis
cigarrillos. El papel de la columna de humo como vector de virus
es controvertido. En la columna de humo del láser se ha detectado
ADN viral de condilomas y verrugas cutánea , pero no de
papilomas laríngeos En un estudio no se detectó virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) en la columna de humo de la
electrocirugí y en la columna de humo del láser de CO2 prove-
niente de pequeñas partículas tisulares infectadas por el VIH sólo
se encontraron fragmentos no infecciosos de AD . Aún no se ha
demostrado la transmisión eficaz de cualquier infección viral a
través de dicha column . La columna de humo del láser no parece
contener células eucarióticas viables (es decir, células tumora-
les , pero puede contener esporas bacterianas viable . Los
láseres de CO2 parecen ser los que producen mayor columna de
humo por la vaporización tisular, mientras que las sondas de con-
tacto del láser Nd:YAG producen mucha menos.
La forma más eficaz de evitar la diseminación de la columna
de humo es utilizar un extractor eficaz en el campo quirúrgic
Las mascarillas quirúrgicas convencionales sólo filtran de forma
eficaz partículas mayores de 3mm y para capturar las partículas de la
columna de humo del láser se precisan mascarillas especiales de alta
eficacia, aunque estas mascarillas son menos útiles cuando se mojan,
por lo que puede ser necesario cambiarlas de forma periódica.
Perforación tisular y vascular
La energía del láser mal dirigida puede perforar un órgan o un
vaso sanguíneo de gran calibre (los vasos >5mm no se pueden coa-
gular con el láser). Se ha descrito la aparición de un neumotórax
secundario a la utilización del láser durante una intervención larín-
ge . Con un sistema de Nd:YAG no se puede valorar de forma
inmediata y precisa la profundidad de la lesión, y puede que la per-
foración y la hemorragia no aparezcan hasta que se alcance el máximo
grado de edema y necrosis varios días después de la intervención.
Embolia
El sistema de láser ha asociado a embolia gaseosa venosa.
Durante la cirugía histeroscópica mediante Nd:YAG con sondas de
contacto, la embolización ha sido un problema especial cuando el gas
refrigerante de la punta de zafiro de la sonda ha insuflado de forma
Figura 67-6 Distribución del tipo de lesiones por láser notificadas a la Food
and Drug Administration de Estados Unidos entre enero de 1989 y junio de
1990. (Datos de la U.S. Food and Drug Administration: Special report: Laser
safety. Laser Nurs 4:3, 1990.).