Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía con láser 2181 67
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
diseñado para que se expanda con suero salino, e incluye azul de
metileno como colorante para teñir el suero salino. Se especifica
que la envoltura del tubo soporta (in vitro) una potencia de
35.000W/cm2 de láser de CO2, o de 11.000W/cm2 de KTP durante
3 minutos. Es de esperar que la presencia de sangre o moco en el
tubo reduzca su tolerancia a la radiación por láser en un 60%.
Protección del balón del tubo endotraqueal
La delgada envoltura de plástico de un balón endotraqueal conven-
cional de alto volumen y baja presión es muy sensible a la energía
mal dirigida del láser. Aunque es posible que se produzca la com-
bustión, puede que sea más frecuente una simple perforación. La
perforación inadvertida del balón enriquece con oxígeno el gas en
torno al campo quirúrgico y al tubo endotraqueal y aumenta la
probabilidad de que ocurran incendios catastróficos de la vía res-
piratoria. No se dispone de balones con una resistencia significativa
al láser y que conserven las propiedades mecánicas necesarias para
minimizar el traumatismo traqueal. Muchos médicos recomiendan
llenar los balones convencionales con suero salino coloreado para
indicar conmás claridad la perforación, y poder apagar un pequeño
incendio del balón. Éste se tiene que colocar en la tráquea lo más
distal posible, y el cirujano debería cubrir por completo su zona
visible con lentinas de algodón húmedas. El cordón de algodón que
se une a las lentinas debería sustituirse por cable no aislado, y las
lentinas se deben rehumedecer siempre que sea necesario. Se ha
demostrado la utilidad de las lentinas humedecidas para evitar o
retrasar el incendio del balón debido a la exposición al láser de
CO .
Tubos endotraqueales metálicos
En 1978, Norton y De Vo introdujeron un tubo endotraqueal no
inflamable fabricado como una espiral de acero inoxidable entre-
lazada, similar a las corazas de los cables eléctricos. Actualmente
no se fabrican estos tubos endotraqueales. Su pared no era hermé-
tica, y aunque esta propiedad permitía que el gas refrigerante
fluyera por la superficie exterior, podría dificultar la ventilación en
los pacientes con mala distensibilidad pulmonar, sobre todo porque
estos tubos no tienen balón inflable. Para solucionar este problema
se propuso realizar una ventilación a chorro con un acoplador
Venturi Sanders modificad , o bien utilizar un balón deslizable
independiente, pero todos éstos son inflamables y suponen un
riesgo de incendio.
Hay otros dos tubos endotraqueales metálicos comercializa-
dos, cuyo uso se ha aprobado para láseres específicos. Uno de ellos
es una espiral hermética de acero inoxidable con dos balones dis-
tales de PVC que se inflan con suero salino (redundantes en caso
de que se perfore el balón proximal). Este tubo es resistente a la
energía de los láseres de CO2 y de KT , pero no a la del láser
Nd:YA El otro es un tubo espiral de aluminio con una cubierta
externa de silicona y un solo balón, lleno con una espuma espon-
josa autoinflable, que evita su desinflado si se perfora. Esta carac-
terística permite realizar una ventilación con presión positiva
continua y la separación de los gases respiratorios respecto del
campo quirúrgico, pero puede producir lesiones si una perforación
del balón o del tubo de llenado impide que se desinfle antes de
retirarlo. Este tubo sólo está aprobado para utilizarlo con el láser
de CO2 pulsado.
La utilización de tubos endotraqueales resistentes al láser
precisa un cuidado especial para evitar abrasiones de la mucosa,
porque tienden a ser más voluminosos y rígidos que los conven-
cionales. Los cirujanos deben asegurarse de que la energía del láser
no se refleje en las superficies metálicas pulidas y se dirija a estruc-
turas sensibles. La utilización de un tubo endotraqueal metálico no
implica que haya una total protección contra el incendio. Si se
enfoca un haz de Nd:YAG de 50W a 0,68mm contra el tubo de
acero inoxidable de dos balones, éste se incendia en 6 segundo
Ventilación a chorro
Algunos médicos sostienen que se pueden conseguir unas condi-
ciones quirúrgicas óptimas y la seguridad del paciente mediante la
ventilación a chorro. Esta técnica aplica el principio de Bernoulli
para aumentar la ventilación producida por una corriente estrecha
de gas a alta velocidad, a través de un tubo Venturi. En la práctica,
la ventilación a chorro utiliza una fuente intermitente de oxígeno
a alta presión, dirigido a la glotis a través de un tubo metálico
pequeño, tal como un broncoscopio de ventilación o incluso una
aguja roma del calibre 1 . Una revisión retrospectiva de
942 casos de microlaringoscopia directa que utilizaba ventilación
endolaríngea con chorro sólo encontró cuatro complicacione La
ventilación a chorro con aire también se ha utilizado a través de
un broncoscopio durante la resección de tumores de la tráquea
distal y bronquiale . Se ha sugerido que los pacientes sometidos
a resecciones con láser de tumores de la vía respiratoria utilizando
ventilación a chorro pueden absorber monóxido de carbono del
humo del láser que queda atrapado en la faringe. El monóxido de
carbono puede producir que se sobrestime la saturación arterial
de oxígeno si se utiliza pulsioximetría. Goldhill y cols no encon-
traron un aumento significativo de la carboxihemoglobina durante
la broncoscopia con Nd:YAG ni diferencias en los valores de la
pulsioximetría frente a la medición in vitro de la saturación arterial
de oxígeno mediante un cooxímetro.
La ventilación a chorro suele proporcionar una ventilación
adecuada sin introducir materiales inflamables ni grandes obstá-
culos en el campo quirúrgico, aunque existen algunos posibles
inconvenientes, como el riesgo de barotraumatismo, de neumotó-
rax o de enfisema subcutáneo, la obligación de utilizar una aneste-
sia con fármacos intravenosos, la aparición de distensión gástrica
y la necesidad relativa de unos pulmones distensibles. Ante la pre-
sencia de papilomas, una indicación frecuente de la cirugía laríngea
con láser, la ventilación a chorro puede provocar una diseminación
de virus activos a los bronquios distales. Sin embargo, Shikowitz y
cols no encontraron pruebas de este fenómeno en 96 pacientes
que habían sido sometidos a múltiples procedimientos con láser
y que fueron seguidos a lo largo del tiempo. Cozine y cols en un
estudio de 58 centros (15.701 casos) que realizaron cirugía de la
vía respiratoria con láser de CO2 , observaron mayores cifras de
complicaciones ventilatorias con la ventilación a chorro que con el
tubo endotraqueal convencional , pero el único falleci-
miento se produjo por un incendio del tubo endotraquea Los
investigadores concluyeron que ninguno de los métodos de venti-
lación se mostró superior durante la cirugía con láser.
Para reducir aún más la obstrucción del campo quirúrgico
con los instrumentos de la ventilación, varios investigadores reco-
miendan retirarlos por completo y combinar esto con una técnica
de ventilación espontánea o de apnea intermitente, y administrar la
anestesia general mediante insuflación nasal o administración por
el broncoscopio de un anestésico inhalatorio potent o utili-
zar anestesia intravenos . Cohen y cols por un lado y Hawkins
y Josep por otro recomendaron hacer una hiperventilación
moderada, seguida de una extubación traqueal intermitente por el
cirujano durante períodos de 90 a 120 segundos, en los que se
emplea el láser. El pulsioxímetro añade una medida de seguridad al
confirmar que existe una oxigenación adecuada a partir de una
capacidad pulmonar residual baja en nitrógeno durante la apnea.