Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía con láser 2179 67
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
de los diferentes tipos de materiales. Durante muchos años ha sido
frecuente emplear los tubos reutilizables de goma roja, pero se han
sustituido por los de plástico de cloruro de polivinilo (PVC). El
PVC actual absorbe en gran medida la luz infrarroja lejana y es
muy sensible a la energía del láser de CO2. Parece que los tubos de
PVC son mucho más fáciles de incendiar por los láseres de CO2
que los de goma roja y generan productos de combustión más
tóxicos. In vitro, el PVC es transparente, por lo que no se ve afec-
tado por la luz del láser Nd:YAG y visible; sin embargo, una fina
capa de moco o sangre in vivo puede absorber la energía y reintro-
ducir el peligr Los tubos comerciales de PVC fabricados sin
rótulos opacos ni líneas de bario se anuncian como resistentes al
láser, en función de pruebas in vitro, aunque rige el principio de
caveat emptor (es decir, prudencia por parte del usuario).
Dos estudios de los efectos de la energía del láser Nd:YAG
sobre los tipos convencionales de tubos, incluidos aquéllos diseña-
dos para resistir la radiación láser, demostraron que los tubos endo-
traqueales de todos los materiales son bastante vulnerable .
Ossoff y cols compararon el alcance de la lesión traqueal aguda
inducida por los incendios en forma de soplete en perros ventila-
dos con halotano al 1% y óxido nitroso al 70% (equilibrio de
oxígeno) a través de tubos endotraqueales de PVC, de goma o de
silicona. El PVC era el que antes se incendiaba y formaba una
intensa llama, que producía un depósito diseminado de restos car-
bonosos y una ulceración e inflamación traqueales significativas en
las autopsias. Los tubos de goma roja eran más resistentes al incen-
dio, y producían menos restos e inflamación. Los tubos de silicona
fueron los más resistentes al incendio, pero producían una gran
cantidad de ceniza de sílice blanca, lo que sugirió la posibilidad de
desarrollo tardío de silicosis.
Ossof midió después el tiempo necesario para que se pro-
dujera un incendio intraluminal durante la exposición a energía
del láser de CO2, con el fin de determinar la resistencia al incendio,
y obtuvo unos resultados inversos entre los de silicona y los de
goma roja, aunque los de PVC se mantenían como los más vulne-
rables. También encontró que al añadir vapor de halotano al 2% se
retrasaba el incendio. Una vez producido éste, el índice de inflama-
bilidad es la mínima fracción de oxígeno inspirado (Fio2) necesaria
para mantener la combustión. Wolf y Simpso describieron que
el PVC es menos inflamable que la silicona o la goma roja, y tiene
un índice de inflamabilidad de 0,26 frente al 0,19 de la silicona y
al 0,19 de la goma roja. Cuando se utiliza óxido nitroso como
oxidante, el PVC mantiene el mayor índice de inflamabilidad
(0,46), seguido de la silicona (0,41) y la goma roja (0,37).
A pesar de estos datos contradictorios, muchos médicos
recomiendan utilizar tubos endotraqueales de goma roja durante
la cirugía con láser de la vía aerodigestiva, y basan esta recomen-
dación en los criterios de resistencia al incendio y en la generación
de productos de combustión menos tóxicos. Sin embargo, un ciru-
jano de la universidad de California en San Francisco ha realizado
más de 4.000 microlaringoscopias utilizando un láser de CO2 y sólo
se han producido 2 incendios (0,005%), sin una morbilidad signi-
ficativa en relación con ellos (H. H. Dedo, comunicación personal,
1992) al utilizar tubos endotraqueales de PVC recubiertos con
cinta de aluminio y lentinas húmedas (se explica más adelante).
Con independencia del material del tubo, hay varias consideracio-
nes y maniobras de seguridad adicionales que se deben considerar,
como se explica más adelante.
Influencia de la composición de la mezcla
de gases respiratorios
Cuando se utiliza cualquier tipo de tubo endotraqueal que pueda
inflamarse, la mezcla de los gases de la vía respiratoria se convierte
en un factor destacado. La combustión es más intensa cuando existe
mayor cantidad de oxidantes, y la mayoría de los médicos acepta
que es necesario reducir la Fio2 a menos de 0,4, o a la mínima con-
centración compatible con la oxigenación del paciente. Es menos
sabido que el óxido nitroso también es un potente oxidante, y la
adición de este gas para diluir el oxígeno es igual de peligrosa que
tener una Fio 2 alt El empleo de una mezcla de aire y oxígeno
parece ser aceptable. Algunos investigadores prefieren utilizar helio
como diluyente en lugar de nitrógeno, debido a que el helio tiene una
conductividad térmica mayor y puede retrasar el incendio del tubo
endotraqueal durante unos segundo . El helio también tiene una
menor densidad y permite utilizar un tubo endotraqueal de menos
calibre sin generar turbulencias ni resistencia al flujo alt Sin
embargo, cuando se sustituye el oxígeno-nitrógeno por oxígeno-
helio, el índice de inflamabilidad sólo se reduce en un 1-2
Los anestésicos volátiles utilizados en la práctica clínica no
son inflamables ni explosivos cuando se utilizan a las concentracio-
nes habituale . Sin embargo, durante un incendio de la vía res-
piratoria pueden experimentar pirólisis y producir compuestos
potencialmente tóxico En función de esta base teórica, la norma
Z136.3 del ANSI recomienda no utilizar anestésicos volátiles durante
la cirugía con láser de la vía respiratoria. Ésta es una postura extre-
madamente conservadora, dada la baja concentración de gas anes-
tésico si se compara con los productos de combustión del tubo
endotraqueal y la carencia de datos sobre la toxicidad debida a los
productos pirolíticos. Cuando se utiliza ventilación Venturi, la
administración de fármacos volátiles no suele ser práctica.
Protección del tubo endotraqueal
Cuando surgió la posibilidad de incendio del tubo endotraqueal,
se sugirió realizar una protección extrínseca del mism Patil y
cols propusieron envolver los tubos con muselina humedecida.
Sin embargo, si se deja secar, la muselina se vuelve inflamable.
Figura 67-7Incendio de un tubo endotraqueal como si fuera un soplete.
(De Emergency Care Research Institute: Airway fires: Reducing the risk during
laser surgery. Health Devices 19:109, 1990.)