Miller Anestesia

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2178 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
accidental la cavidaduterina. En 1989 se divulgaron ampliamente cinco
de estos casos, que produjeron cuatro fallecimientos debidos a dicha
técnic . En otro trabajo, la inserción uterina de una fibra de cuarzo
recubierta (con circulación coaxial de un gas refrigerante) produjo una
embolia de gas inmediata, masiva y morta El láser y su sonda de
contacto no fueron los responsables directos de la lesión, pero se pre-
fiere utilizar un líquido (suero salino) como refrigerante durante la
histeroscopia. Si se tiene que utilizar un gas refrigerante, el CO2 produce
menos lesiones en caso de embolia que el nitrógeno o el aire. Si la
distensión uterina se realiza con suero salino en lugar de con gas, es
posible que se produzca una sobrecarga de líquidos similar a la que
aparece en la cirugía transuretral de próstat
Durante la resección de un tumor traqueal con láser
también se ha descrito una embolia gaseosa venos al igual que
durante varios tipos de procedimientos laparoscópicos y endoscópi-
co El mal funcionamiento del refrigerante del láser durante la
ablación laparoscópica de endometriosis en la Universidad de Califor-
nia, San Francisco, produjo un enfisema aéreo subcutáneo completo,
del que la paciente se recuperó tras una evolución benigna. Durante
la cirugía laparoscópica con insuflación de CO2 se debe inducir una
hiperventilación mecánica, y ajustarla para compensar la absorción
intraabdominal de CO2 y el desplazamiento cefálico del diafragma. Se
recomienda realizar una monitorización continua del CO2 en la vía
respiratoria para detectar las embolias o la hipercapnia
Transferencia de energía a localizaciones
inadecuadas
Todas las longitudes de onda de los láseres disponibles para usomédico
se transmiten a través del aire y se reflejan bien por las superficies
metálicas pulidas. Si se dispara el láser en un momento inadecuado, se
puede transmitir una luz láser lesiva a través de la herida hasta lugares
donde no se desee producir ablación quirúrgica, o por el quirófano e
incidir en los ojos del personal. Entre las posibles situaciones dramá-
ticas están el incendio de los paños quirúrgicos por el láse y, de
especial relevancia para los anestesiólogos, la irradiación accidental del
tubo endotraqueal durante la cirugía de la vía respiratoria.
Protección ocular
Las normas del ANSI y el sentido común obligan a proteger los ojos
del personal del quirófano y del paciente durante la cirugía con láser
La energía infrarroja errática liberada de un láser de CO2
puede producir con rapidez lesiones corneales grave , mientras que
los láseres de argón, :YAG o rubí pueden quemar la retin
Los párpados del ojo no operado de los pacientes se deben cerrar
con esparadrapo y después tapar con un recubrimiento de punto o
metálico, humedecido con suero salin . El personal del quirófano
debe llevar gafas de seguridad o lentes específicas para la longitud
de onda del láser concreto que se esté utilizando. Si se utiliza un filtro
inadecuado no se obtiene protección. Las gafas de seguridad debe-
rían proporcionar protección envolvente contra la luz reflejada. Para
los láseres de CO2 cualquier lente de cristal o de plástico transparente
será suficiente, porque estos materiales son opacos a la radiación
infrarroja lejana. Las gafas convencionales pueden ser suficientes,
pero no las lentes de contacto. Los otros láseres precisan la utilización
de filtros de color cuya longitud de onda y densidad óptica estén
reguladas. Los láseres de Nd:YAG requieren unas gafas especiales
teñidas de verde, que dificultan la valoración de la piel del paciente,
o de lentes claras, que tienen un revestimiento opaco especial para
los infrarrojos cercanos. Los láseres de argón o kriptón precisan unos
filtros con lentes ámbar o naranja, y los de :YAG requieren
un filtro rojo. Puesto que todos los láseres, excepto el CO2 infrarrojo
lejano, producen haces que atraviesan el vidrio, todas las ventanas
del quirófano se tienen que cubrir durante estas intervenciones, y se
deben colocar señales de aviso especialmente diseñadas, tal y como
se describe en la norma ANSI Z136.3.
Incendio del tubo endotraqueal
Una temida complicación de la utilización del láser en la cirugía de la
vía respiratoria es el incendio del tubo endotraqueal. La incidencia
estimada de esta complicación durante dichas intervenciones es del
0,5-1,5 Una encuesta realizada a otorrinolaringólogos no obtuvo
datos sobre la incidencia de incendios, pero sí demostró que los incen-
dios del tubo endotraqueal, los balones y las lentinas inducidos por el
láser eran responsables de la mayoría (41%) de las complicaciones
perioperatorias, seguidos por las sinequias laríngeas postoperatorias
(19%) y las quemaduras faciales inducidas por el láser o relacionadas
con él (11% La serie más amplia publicada (retrospectiva) de proce-
dimientos de láser de CO2 en la vía respiratoria documentó seis incen-
dios en dicha localización en 4.416 casos (incidencia del 0,14% lo
que la confirma como la complicación más frecuente relacionada con
el láser en pacientes sometidos a este tipo de intervención. Debido a la
proximidad del tubo endotraqueal a campos quirúrgicos en torno a
la laringe, la posibilidad de incendio o de otras complicaciones de la vía
respiratoria es evidente. Los dispositivos de electrocirugía también han
causado incendios de la vía respiratoria, cuando las fugas del circuito
respiratorio aumentan la concentración de oxígeno en la vecindad del
electrocauterio. Muchos de estos incendios, si se tratan de forma apro-
piada, producen mínimas o nulas lesiones a los paciente pero
existe la posibilidad de que ocurran complicaciones catastrófica
Como se ha descrito previamente, la elevada tasa de energía
aplicada puede hacer que cualquier material de hidrocarburos, como
los tejidos, el plástico o la goma se incendien y ardan, sobre todo en
una atmósfera enriquecida en oxígeno. Los incendios pueden pro-
ducirse por la iluminación directa por el láser, por su reflejo, o por
partículas incandescentes de tejido que salten desde el campo qui-
rúrgic . En principio, la mayoría de los incendios sólo se localiza
en la superficie externa del tubo endotraqueal, donde pueden pro-
ducir una destrucción térmica local. Si el incendio pasa desaperci-
bido y progresa al interior del tubo, el gas enriquecido con oxígeno,
combinado con el flujo de vaivén del gas debido a la ventilación,
producirá una llama similar a un soplete, desplazando el calor y los
productos tóxicos de la combustión hacia el parénquima pulmonar
. La perforación y el desinflado desapercibido del balón del
tubo pueden permitir también que el gas enriquecido con oxígeno
pase al campo quirúrgico y aumente la posibilidad de que se pro-
duzca un incendio devastador tras un disparo del láser.
Para disminuir la incidencia de incendios de la vía respiratoria
se han utilizado tres estrategias: reducir la inflamabilidad del tubo
endotraqueal, retirar los materiales inflamables de la vía respiratoria al
utilizar una cánula metálica de ventilación de flujo Venturi o la extu-
bación intermitente con o sin apnea, y la reducción del contenido de
oxígeno disponible al mínimo necesario paramantener una saturación
arterial razonable. Todas estas estrategias se describen más adelante.
Inflamabilidad relativa: influencia
de la composición del tubo
Dado que todos los tubos endotraqueales habituales son potencial-
mente inflamables, se han estudiado en detalle los riesgos relativos