Miller Anestesia

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IV 2186 Anestesia por subespecialidades en el adulto
Fundamentos de la cirugía
ambulatoria
La cirugía ambulatoria puede aportar una serie de ventajas para los
pacientes, los profesionales sanitarios, los seguros pagadores e incluso
los hospitales ). La mayor parte de los pacientes suelen
preferir la cirugía ambulatoria porque reduce la separación de su
entorno familiar. La disfunción cognitiva postoperatoria fue menos
frecuente en ancianos sometidos a cirugía menor de forma ambula-
tori lo que confirma que se debe evitar la hospitalización siempre
que sea posible. Una encuesta de satisfacción realizada a los pacientes
tras la cirugía ambulatoria reveló que un 97% de los participantes
optaría por la cirugía rápida para una intervención futur A
diferencia de la cirugía con ingreso, la ambulatoria no depende de la
disponibilidad de camas y los pacientes consiguen mayor grado de
flexibilidad para programar el momento de su intervención.
La cirugía ambulatoria se ha realizado con seguridad con una
incidencia notablemente baja de morbilidad menor y mayo . Los
estudios han demostrado que se producen ingresos hospitalarios
inesperados y visitas de control en el hospital en menos del 3% de
los pacientes tras la cirugía ambulatoria La mayor parte de los
reingresos (y consultas de urgencia) se relacionaron con complica-
ciones quirúrgica . La máxima frecuencia de ingresos inesperados
se observó en otorrinolaringología, mientras que ginecologíamostró
la menor frecuencia. La menor frecuencia de infecciones asociada
a la cirugía ambulatoria resulta especialmente beneficiosa para los
pacientes pediátricos, geriátricos e inmunodeprimido . Los facto-
res de riesgo asociados al aumento de la frecuencia de infecciones
del lecho quirúrgico fueron el uso de antibioterapia postoperatoria
y los tiempos quirúrgicos prolongado Por último, existen datos
de que la incidencia de complicaciones respiratorias (p. ej., embolia
pulmonar y neumonía) también pueden disminui . Incluso en los
pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño no se
demostró una mayor incidencia de complicaciones respiratorias o
ingresos hospitalarios inesperado
La cirugía ambulatoria mínimamente invasiva se asocia a
evidentes beneficios económicos. Por ejemplo, en comparación con
las tradicionales intervenciones «abiertas», el uso de cirugías míni-
mamente invasivas reduce los costes hospitalarios globales casi un
50 . Otro beneficio que ahorra costes es la mayor eficiencia de los
centros ambulatorios, que les permite una mayor utilización de
los quirófanos y unos tiempos de recambio más rápido La capa-
cidad de atender volúmenes de pacientes más importantes permite
reducir las listas de espera quirúrgicas. Cuando se compara con los
procedimientos similares en pacientes ingresados en el hospital,
para la cirugía ambulatoria se solicitanmenos pruebas de laboratorio
preoperatorias y los pacientes consumen menos fármacos postope-
ratorios. Todos estos factores contribuyen a reducir en un 25-75%
los costes globales de la mayor parte de las cirugías realizadas de
forma ambulatoria (frente a hospitalizada). Sin embargo, los proce-
dimientos que necesitan una asistencia postoperatoria especializada
(p. ej., fisioterapia prolongada o un tratamiento del dolor con
técnicas complejas) pueden salir más caros cuando se realizan de
forma ambulatori Los pacientes que necesitan transfusiones
de sangre o antibioterapia intravenosa postoperatorias y analgésicos
opioides parenterales se manejan mejor con ingresos de 23 horas.
Los recientes avances en la asistencia domiciliaria y la fisioterapia
ambulatoria pueden permitir realizar estos servicios en el domicilio
del paciente. Además, los estudios de comparación entre la cirugía
mínimamente invasiva (comparada con la abierta) han descrito que
los pacientes pueden retomar sus actividades diarias varios días
e incluso semanas ante Asumiendo que el número de camas de
hospital disponibles seguirá disminuyendo en el futuro, el creci-
miento de la cirugía ambulatoria permitirá recuperar una cantidad
mayor a la invertida en sanidad.
Diseño y seguridad
de las unidades
Las unidades de cirugía ambulatoria tendrán que estar bien diseña-
das para poder garantizar un servicio quirúrgico eficiente con el
menor coste posible. La primera unidad de cirugía ambulatoria
autónoma fue construida y dirigida por un anestesiólogo, Wallace
Reed, para poder dar tratamiento quirúrgico a pacientes que se
consideraban demasiado complejos para ser operados en la con-
sulta, pero que no tenían necesidad de ingresar durante la noche en
Tabla 68-1Elementos clave del manejo anestésico perioperatorio para
facilitar una recuperación rápida tras la cirugía ambulatoria programada
Período preoperatorio
• Estabilizar las enfermedades coexistentes (p. ej., hipertensión, diabetes) y
fomentar un programa de ejercicio preparatorio y el abandono del tabaco.
• Optimizar la comodidad del paciente reduciendo su ansiedad e
incomodidad.
• Garantizar una rehidratación adecuada reponiendo las deficiencias de
líquidos.
• Usar los tratamientos profilácticos adecuados para la prevención de
complicaciones postoperatorias (p. ej., náuseas, vómitos, dolor, íleo).
Período intraoperatorio
• Utilizar técnicas anestésicas que optimicen las condiciones quirúrgicas,
al tiempo que aseguran una rápida recuperación con efectos secundarios
mínimos.
• Administrar analgesia local mediante bloqueos nerviosos periféricos,
infiltración de la herida y/o instilación.
• Aplicar analgesia multimodal y profilaxis antiemética (incluido el uso de
glucocorticoides).
• Minimizar el uso de sondas nasogástricas y drenajes quirúrgicos y evitar
una administración excesiva de líquidos.
Período postoperatorio
• Permitir a los pacientes que cumplan criterios de alta un alta rápida
(es decir, recibir el alta precoz de las unidades de recuperación).
• Asegurar un control adecuado del dolor en el período posterior al alta
con analgésicos no opioides para reducir la necesidad de analgésicos de
tipo opioide.
• Estimular la deambulación precoz y el reinicio de las actividades de la
vida diaria.
Tabla 68-2Beneficios de la cirugía ambulatoria
• Preferencia del paciente, sobre todo niños y ancianos.
• Falta de dependencia de la disponibilidad de camas hospitalarias.
• Mayor flexibilidad para programar las intervenciones.
• Menor morbimortalidad.
• Menor incidencia de infecciones.
• Menor incidencia de complicaciones respiratorias.
• Mayor volumen de pacientes (más eficiencia).
• Acortamiento de las listas de espera quirúrgicas.
• Menores costes globales del procedimiento.
• Menos pruebas preoperatorias y fármacos postoperatorios.
Modificada de White PF, Kehlet H, Neal JM y cols.: The role of the anesthesiologist
in fast-track surgery: From multimodal analgesia to perioperative medical care.
Anesth Analg 104:1380-1396, 2007.
Modificada de Snyder DS, Pasternak LR: Facility design and procedural safety. En White
PF (ed.): Ambulatory Anesthesia and Surgery. Londres, WB Saunders, 1997, pág. 61.