Miller Anestesia

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IV
Los pacientes que se someten a intervenciones que pueden aso-
ciarse a complicaciones postoperatorias graves (p. ej., hemorragias) o a
grandes pérdidas de líquido (p. ej., cirugía plástica extensa) deben ser
ingresados en el hospital durante una noche. Aunque se emplean trans-
fusiones de sangre autóloga para la cirugía plástica ambulatoria extensa
(p. ej., mamoplastia de reducción o liposucción), tras procedimientos
largos conpérdida excesiva de líquidos, los pacientes deberían ser ingre-
sados en una unidad de recuperación para pasar la noche (23 horas).
También en las intervenciones que necesitan una inmovilización pro-
longada y tratamiento con analgésicos opioides parenterales es mejor
un ingreso de 23 horas. Sin embargo, la disponibilidad de terapias
analgésicas más nuevas (p. ej., infusiones continuas de anestésicos
locales, sistemas de administración de analgésicos opioides no parente-
rales), así como de técnicas de analgesia controladas por el paciente
ambulatorias (p. ej., subcutáneas, intranasales, transcutáneas), permite
que cada vez más pacientes se sometan a intervenciones ortopédicas
dolorosas y reciban el alta el mismo día de la intervenció .
Duración de la cirugía
La duración de la cirugía ambulatoria se limitaba inicialmente a
intervenciones de menos de 90 minutos de duración, porque los
primeros investigadores observaron que el tiempo de anestesia y
de la cirugía eran potentes predictores de las complicaciones
postoperatorias (p. ej., dolor, vómitos y de retraso en el alt
además de ingresos hospitalarios inesperados tras la cirugía ambu-
latori . Sin embargo, ahora se realizan de forma ambulatoria
intervenciones quirúrgicas de 3-4 horas de duración.
Características del paciente
Originalmente, la mayor parte de los pacientes que recibían trata-
miento en unidades ambulatorias tenían un estado físico I o II de
la ASA. Sin embargo, la mejora de la anestesia y la asistencia qui-
rúrgica ha permitido que cada vez más pacientes en estado físico
III de la ASA estables a nivel médico (o incluso algunos en estado
IV) se sometan a este tipo de intervenciones fuera de los centros
médicos convencionale . En un amplio estudio evolutivo prospec-
tivo realizado por Warner y cols , un 24% de los pacientes quirúr-
gicos ambulatorios tenían un estado físico III de la ASA, y estos
pacientes mostraron la misma baja incidencia de morbilidad que
los pacientes de los estados I y II . Otros estudios han
demostrado que los pacientes con trastornos médicos de base no
tienen una mayor incidencia de complicaciones perioperatorias o
ingresos inesperado . La incidencia comparable de complicacio-
nes en los pacientes ambulatorios con distintos estados ASA se
atribuye a una selección prudente de los pacientes, a la valoración
preoperatoria determinada y a la estrecha comunicación entre
cirujanos, anestesiólogos y médicos de atención primaria.
El riesgo de complicaciones se puede reducir al mínimo si los
trastornos médicos preexistentes están estables durante al menos tres
meses antes de la cirugía programada. Por tanto, el estado físico de la
ASA no se debe tener en consideración de forma aislada porque el
tipo de intervención, la técnica anestésica y otros muchos factores
médicos y sociales pueden condicionar las decisiones sobre la ade-
cuación de un paciente para la cirugía ambulatori Incluso la obe-
sidad mórbida (índice de masa corporal >40kg/m2) no se considera
ya un criterio de exclusión para la cirugía rápid . Sin embargo, los
pacientes con obesidad mórbida con enfermedades cardiovasculares
(p. ej., hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, angina) y res-
piratorias (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
muestran una incidencia mayor de morbilidad perioperatoria que los
pacientes ambulatorios sanos sometidos a intervenciones similare
Los ancianos obesos mostraronmás riesgo de sufrir una desaturación
de oxígeno y obstrucción episódica de la vía aérea tras la cirugía
ambulatori Como cabía esperar, el tabaquismo importante se
asoció a un aumento del riesgo de complicaciones respiratorias e
2188 Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 68-3Tipos de intervenciones adecuadas para la cirugía ambulatoria
Especialidad Tipos de intervenciones quirúrgicas
Clínica del dolor Simpatectomía química, inyección epidural,
bloqueos nerviosos
Cirugía plástica Resección de carcinoma basocelular, reparación de
labio leporino, liposucción, mamoplastia
(reducción y aumento), otoplastia, revisión de
cicatrices, septorrinoplastia, injertos cutáneos
Dental Extracción, empastes, fracturas faciales
Dermatología Resección de lesiones cutáneas
General Biopsia, endoscopia, resección de masas,
hemorroidectomía, herniorrafia, colecistectomía
laparoscópica, adrenalectomía, esplenectomía,
cirugía de venas varicosas
Ginecología Conización, dilatación y legrado, histeroscopia,
laparoscopia diagnóstica, ligadura laparoscópica de
trompas, polipectomía uterina, histerectomía vaginal
Oftalmología Extracción de cataratas, extirpación de chalazión,
sondaje del conducto nasolagrimal, reparación del
estrabismo, tonometría
Ortopedia Reparación del cruzado anterior, artroscopia de
rodilla, reconstrucciones del hombro,
bunionectomía, liberación del túnel del carpo,
reducción cerrada, extracción de prótesis,
manipulación bajo anestesia y cirugía
mínimamente invasiva de la cadera para prótesis
Otorrinolaringología Adenoidectomía, laringoscopia, mastoidectomía,
miringotomía, polipectomía, rinoplastia,
amigdalectomía, timpanoplastia
Urología Cirugía vesical, circuncisión, cistoscopia, litotricia,
orquiectomía, biopsias de próstata, vasovasostomía,
nefrectomía y prostatectomía laparoscópicas
Modificada de White PF (ed.): Ambulatory Anesthesia and Surgery . Londres, WB
Saunders, 1997.
Tabla 68-4Relación entre el estado físico de la American Society of
Anesthesiologists y la morbimortalidad postoperatoria
Estado físico de la ASA N.° de pacientes (%)
Morbilidad
significativa (n.°)
I (paciente sano) 14.609 (32) 6
II (enfermedad sistémica leve) 19.614 (43) 1
III (enfermedad sistémica grave
con limitación funcional)
10.867 (24) 8
IV (enfermedad sistémica
grave, amenaza constante
para la vida)
0 —
V (moribundo, poco probable
que sobreviva 24 horas)
0 —
*A los 30 días de la cirugía se comunicó un total de 4 muertes (dos se relacionaron
con accidentes de tráfico).
De Warner MA, Shields SE, Chute CG: Major morbidity and mortality within 1 month
of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA 270:1437, 1993. Copyright 1993,
American Medical Association.