Miller Anestesia

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infecciones de la herida postoperatoria en pacientes sometidos a
cirugía ambulatori La existencia de un síndrome de apnea obs-
tructiva del sueño no se asoció a un aumento del riesgo de ingreso
hospitalario inesperad
Susceptibilidad a la hipertermia maligna
Los pacientes susceptibles de desarrollar una HM se pueden tratar con
éxito con anestésicos no inductores (es decir, anestesia local) de forma
ambulatoria (v. cap. 27). La decisión de ingresar a un paciente tras la
intervención se debe basar en criterios clínicos, porque basar el ingreso
exclusivamente en la susceptibilidad a la HM no se considera ya ade-
cuad Si la anestesia y la cirugía se realizaron sin incidencias, los
pacientes con susceptibilidad a la HM pueden recibir el alta con segu-
ridad el mismo día de la intervención. Se debe informar a los pacientes
con riesgo de HM y a sus familiares sobre los signos y síntomas de la
HM, además de darles las instrucciones postoperatorias habituales.
Edades extremas
La edad por sí sola no se debe considerar un criterio para la
selección de pacientes en cirugía ambulatoria .
Sin embargo, existen pruebas recientes que indican que la fre-
cuencia de ingresos o fallecimientos durante los siete días pos-
teriores a la cirugía ambulatoria aumenta con la eda No se
debería negar la cirugía ambulatoria ni siquiera a pacientes
«ancianos ancianos» (>100 años) sólo por la eda De hecho,
los pacientes ancianos sufren menos dolor postoperatorio,
mareos y síntomas eméticos que los jóvene . Un estudio demos-
tró que los ancianos sufrían menos disfunción cognitiva y des-
orientación postoperatoria tras la cirugía ambulatoria (frente a
la cirugía con ingreso . A pesar de todo, los pacientes ambula-
torios ancianos pueden tener una mayor incidencia de episodios
cardiovasculares perioperatorios y la recuperación de las habili-
dades motoras finas se puede retrasar al aumentar la edad.
Además, los ancianos pueden necesitar un mayor grado de
supervisión tras el alta que los jóvenes. Los factores sociales,
como la falta de transporte, de un vigilante responsable o de un
cuidador en el domicilio, pueden dificultar que algunos pacien-
tes se sometan a cirugías ambulatorias en el mismo día.
En el otro extremo, los lactantes prematuros (edad gestacio-
nal <37 semanas) que se recuperan de una intervención quirúr-
gica menor bajo anestesia general tienen un riesgo aumentado de
apnea postoperatoria. Existen discusiones sobre la edad tras la
concepción a partir de la cual no se mantiene este aumento del
riesg . La mayor parte de los estudios indican que el riesgo es
máximo en los lactantes prematuros que tienen menos de 46
semanas de edad tras la concepció Sin embargo, algunos
autores han descrito que el riesgo de apnea puede persistir hasta
la semana 60 tras la concepció . Además, la anemia (hemato­
crito <30%) incrementa de forma independiente el riesgo de
apnea postoperatoria en lactantes pretérmino que han nacido
antes de cumplir las 60 semanas de edad tras la concepció . El
tratamiento con cafeína i.v. puede prevenir la apnea prolongada y
la desaturación en este grupo de paciente . No se ha observado
relación entre la apnea y el uso intraoperatorio de analgésicos
opioides o relajantes musculare
Contraindicaciones de la cirugía ambulatoria
Los siguientes trastornos pueden incrementar el riesgo de compli-
caciones postoperatorias y se debe ofrecer a estos pacientes la
hospitalización durante la noch :
1. Enfermedades crónicas con riesgo vital (p. ej., diabetes lábil,
angina inestable, asma sintomático).
2. Obesidad mórbida complicada por problemas cardiorrespi-
ratorios sintomáticos (p. ej., angina, asma).
3. Múltiples tratamientos farmacológicos crónicos de acción
central (p. ej., uso de inhibidores de la monoamino oxidasa,
como pargilina y tranilcipromina) y/o abuso activo de
cocaína.
4. Lactantes nacidos de forma prematura antes de las 60
semanas de edad tras la concepción que necesitan una anes-
tesia endotraqueal general.
5. Ausencia en el domicilio de un adulto responsable que
pueda ocuparse del paciente la noche posterior a la ci­
rugía.
Valoración preoperatoria
La valoración preoperatoria de los pacientes ambulatorios es cada
vez más importante, ya que los pacientes están siendo derivados a
cirugía ambulatoria con trastornos médicos cada vez más comple-
jos y pueden estar tomando múltiples fármacos de forma crónica
(v. cap. 24). Es fundamental desarrollar un método eficaz de detec-
ción selectiva para estos pacientes que evite los costosos retrasos y
las cancelaciones de última hor . La detección selectiva preopera-
toria se puede llevar a cabo mediante una entrevista telefónica
realizada por un enfermero entrenad o en una visita a la consulta
de valoración preoperatori . El uso de un cuestionario compu-
tarizado puede ahorrar tiempo y contribuir a una práctica eficiente.
Los cuestionarios computarizados son más precisos para recoger
la información histórica positiva y negativa que la entrevista médica
y se pueden emplear para orientar las pruebas de laboratorio preo-
peratoria Los estudios clínicos sugieren que estos cuestionarios
computarizados permiten un uso más adecuado y rentable de las
pruebas de laboratorio preoperatorias.
El uso de un cuestionario preoperatorio con una entrevista
telefónica de detección selectiva resultó muy eficaz para reducir las
cancelaciones y los retrasos quirúrgico . Sin embargo, cuando esta
valoración preoperatoria se realizaba 1-2 semanas antes de la cirugía
en una consulta previa al ingreso, se observó que aportaba beneficios
en menos del 10% de los paciente Se demostró que la utilización
por parte de un enfermero formado de un programa de ordenador
basado en reglas en el cual los problemas médicos y los resultados
anómalos de laboratorio identificados eran revisados por el aneste-
siólogo reducía las cancelaciones de un 5 a un 2 Parece que la
calidad de la información obtenida en la visita preanestésica mejora
si se emplean cuestionarios estandarizados informatizado
Evaluación preoperatoria
El objetivo principal de la evaluación preoperatoria es identificar a
los pacientes que tienen problemas médicos asociados que necesitan
una valoración diagnóstica adicional o un tratamiento activo antes
de la cirugía programada. Los pacientes con problemas anestésicos
específicos (p. ej., vía aérea difícil, cardiopatía activa, susceptibilidad
a la HM) y los que tienen un riesgo aumentado de sufrir complica-
ciones anestésicas y quirúrgicas peroperatorias deben ser identifica-
dos para poder adoptar los pasos necesarios para la prevención de
las complicaciones postoperatorias. Entre los trastornos médicos
previos que se pueden asociar a un mal resultado están la hiperten-
sión (p. ej., alteraciones cardiovasculares perioperatorias); la obesi-
dad, el asma y el tabaquismo (p. ej., alteraciones respiratorias
perioperatorias), y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (p. ej.,
complicaciones relacionadas con la intubación De los tres
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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