Miller Anestesia

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IV
en el centro quirúrgico de día, el midazolam intravenoso será el
fármaco más útil (1-3mg).
Agonistas a-adrenérgicos
La premedicación con agonistas a 2-adrenérgicos produce sedación
y ansiólisis al tiempo que reduce la frecuencia cardíaca y la presión
arterial durante la anestesia y las necesidades de opioides tras la
cirugí . La clonidina oral, que es el prototipo de agonista a2 , se
ha empleado con éxito como premedicación ambulatoria y puede
reducir la hemorragia intraoperatori , además de las necesidades
de anestesia y analgesia. La dexmedetomidina es un agonista a2
más selectivo, de duración más corta que la clonidin Dada su
elevada potencia y la acción agonista selectiva sobre los receptores
a2, la dexmedetomidina puede ganar aceptación generalizada para
la anestesia ambulatoria. Aunque los efectos hemodinámicos
agudos de este fármaco por vía intravenosa pueden limitar su uso
para premedicación, la dexmedetomidina podría resultar un com-
plemento útil durante la cirugía por sus efectos ahorradores de
anestésicos y analgésicos y la posibilidad de reducir el dolor
postoperatori
Cuando se comparó con el midazolam oral, la clonidina
resultó menos eficaz para reducir la ansiedad, pero consiguió
mayores efectos ahorradores de anestésicos y analgésicos en
niño . La clonidina también resultó eficaz para reducir el
delirio tras el despertar en la anestesia con sevoflurano En los
adultos, el uso complementario de clonidina intravenosa durante
la anestesia redujo los síntomas eméticos tras la cirugía de mam
Se ha observado también que la clonidina mejora el control glucé-
mico de los diabéticos de tipo y reduce la isquemia miocárdica
postoperatoria en pacientes con cardiopatías previa
b-bloqueantes
Parece que el papel de los b-bloqueantes está aumentando en la
cirugía ambulatoria por su capacidad de controlar las respuestas
autónomas agudas durante la cirugía, al tiempo que reducen la
necesidad de analgésicos opioide Estudios reciente han
demostrado un mejor control del dolor postoperatorio cuando se
administraba esmolol como complemento durante la cirugía ambu-
latoria. Los b-bloqueantes (p. ej., atenolol, esmolol) suprimen los
incrementos inducidos por la cirugía de las catecolaminas y evitan
los procesos cardiovasculares perioperatorios no deseados en ancia-
nos y pacientes con una coronariopatía de base cuando se someten
a cirugía no cardíac . Aunque no se ha estudiado el labetalol, tiene
propiedades a-adrenérgicas y b-bloqueantes y resulta muy eficaz
para la prevención y el control de las respuestas autónomas agudas
durante las cirugías ambulatorias.
Analgesia preventiva
Mejorar el control del dolor tras la cirugía ambulatoria permite
acelerar la normalización de las actividades de la vida diaria y
mejorar la funcionalida . Los regímenes de analgesia multi-
modales que incluyen el uso de una combinación de analgésicos
no opioides para reducir la necesidad de analgésicos opioides tras
la cirugía ambulatoria optimizan el proceso de recuperación y
permiten a los pacientes retomar sus actividades normales más
pronto tras el alta domiciliari Aunque se ha puesto en duda la
utilidad de la analgesia preventiva, el uso de analgesia multimodal
perioperatoria resulta útil porque facilita un despertar más rápido
de la anestesia y un alta más temprana.
Analgésicos opioides (narcóticos)
No se recomienda usar analgésicos opioides para la premedicación
salvo en pacientes que presentan dolor agudo (v. cap. 17). La pre-
medicación con opioides puede aumentar la incidencia de NVPO
y la retención urinaria, lo que puede contribuir a un retraso del alta
tras la cirugía ambulatori Tradicionalmente, el fentanilo y sus
análogos más recientes se han administrado antes de la inducción
de la anestesia porque pueden reducir las necesidades de anestési-
cos y minimizar la respuesta hemodinámica ante la estimulación
de la vía aérea y la incisión quirúrgic No está claro si los aná-
logos de fentanilo más recientes y de acción más corta (alfentanilo
y remifentanilo) ofrecen ventajas significativas sobre los compues-
tos tradicionales en lo que respecta a la reducción de los efectos
secundarios perioperatorio . Sin embargo, el remifentanilo
puede aportar ventajas importantes en situaciones en las que cabe
desear una rápida recuperación de la respiración espontáne
Analgésicos no opioides
Existen discusiones sobre el uso preoperatorio de los antiinflama-
torios no esteroideos clásicos (AINE) por su perfil de efectos
secundarios (p. ej., efecto antiagregante) y su eficacia limitada para
controlar el dolor postoperatorio agud A pesar de todo, se ha
demostrado que los AINE más recientes son complementos anal-
gésicos útiles como consecuencia de su acción ahorradora de
opioides de larga duración y la ausencia de efectos sobre la función
plaquetaria. Cuando se administran como parte de una técnica de
analgesia equilibrada («multimodal»), combinados con paraceta-
mol y anestésicos locales, los AINE pueden facilitar la recuperación
precoz, reducir los efectos secundarios y acortar el tiempo hasta el
alt . En muchas intervenciones ambulatorias, el uso de AINE y
anestésicos locales durante 2-3 días adicionales tras la cirugía
permite eliminar la necesidad de analgésicos opioides postopera-
torio El ketorolaco, un AINE con actividad parenteral, fue más
eficaz que el paracetamol con codeína para prevenir el dolor tras
las intervenciones ambulatorias en niño
Para conseguir el beneficio óptimo de los AINE en el paciente
ambulatorio, se deberían administrar en un protocolo de dosis
«fijas» empezando en el período preoperatorio y extendiéndose
hacia el período posterior al alt Para reducir el riesgo de hemo-
rragia en el lecho quirúrgico y la toxicidad renal tubular y sobre la
mucosa gástrica, los inhibidores más selectivos de ciclooxigenasa
2 (COX-2) se pueden emplear como alternativas a los AINE no
selectivos durante el período perioperatorio. La administración de
celecoxib perioperatorio (400mg) reduce el dolor y las necesidades
de opioides analgésicos en el postoperatorio, lo que mejora la satis-
facción del paciente con la calidad de la recuperación tras la cirugía
ambulatori . La adición de dexametasona a un inhibidor de
COX-2 consigue mejorar todavía más la analgesia postoperato-
ri También se ha demostrado que la gabapentina ofrece un
beneficio analgésico significativo en pacientes ambulatorios cuando
se administra como premedicació
Prevención de las náuseas y los vómitos
Las NVPO siguen siendo un problema frecuente tras la anestesia
general y contribuyen a la falta de satisfacción del paciente con su
experiencia quirúrgica ambulatoria Cuando se preguntó
a los pacientes sometidos a una valoración preanestésica por los efectos
secundarios postoperatorios quemás le preocupaban, las NVPO repre-
sentaron un 49% de las respuesta Más del 70% de los pacientes
consideraron que evitar las NVPO era muy importante. De hecho, los
pacientes se mostraban dispuestos a pagar una gran cantidad de dinero
de su propio bolsillo para evitarla Los vómitos pueden retrasar el
alta y condicionar un ingreso hospitalario no planificad . El
tipo de cirugía, la selección de la técnica anestésica y el uso de analgé-
sicos opioides pueden influir en la incidencia de NVPO .
Los factores adicionales que condicionan la incidencia de NVPO son
los trastornos médicos preexistentes (p. ej., cinetosis), el sexo, el taba-
quismo, el embarazo, la fase del ciclomenstrual, el estadode hidratación
preoperatoria y la hipotensión postoperatoria (secundaria a la simpa-
tectomía residual, la deambulación prematura La incidencia de
2192 Anestesia por subespecialidades en el adulto