Miller Anestesia

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IV
LaML puede colocarse con facilidad, sin visualización directa
ni necesidad de fármacos bloqueantes neuromusculares, y los
pacientes pueden ventilar de forma espontánea durante toda la
intervención cuando no se necesitan relajantes musculare .
Aunque el desflurano huele peor que el sevoflurano o el isoflurano,
la ML se tolera igual de bien durante el período de mantenimiento
con todos los anestésicos volátile . Sin embargo, la tos es más
frecuente durante el despertar con desfluran El uso de la ML en
niños con infección reciente de vía aérea alta se asoció también a
un aumento de la tos, laringoespasmo y desaturación de oxígen .
Comparada con la intubación traqueal, la colocación de la ML
produce mínimas respuestas cardiovasculares y se tolera mejor con
niveles de anestesia menos profundos. Es posible reducir la inciden-
cia de dolor de garganta cuando se emplea la ML como alternativa
a un tubo traquea . En el entorno ambulatorio es posible reutilizar
los dispositivos de ML hasta 200 vece , lo que convierte a la ML
en una alternativa rentable a otros dispositivos para la vía aérea. La
ML no protege por completo al paciente de la entrada de cuerpos
extraños en la vía aérea y no se debería utilizar en pacientes con
riesgo elevado de aspiración. Si se necesita una presión positiva en
la vía aérea para mantener o facilitar la ventilación, puede incre-
mentarse el riesgo de dilatación gástrica con la consiguiente aspira-
ció . Se dispone de diversos dispositivos supraglóticos como
alternativa a la ML (p. ej., el dispositivo orofaríngeo con manguito
[COPA]). Aunque resulta fácil colocar estos dispositivos tras la
inducción sin necesidad de relajantes musculares, la capacidad para
mantener una vía aérea libre de obstrucción resulta menos ade-
cuada que con otros dispositivos empleados actualment . Aunque
los dispositivos supraglóticos se han empleado en pacientes parali-
zados sometidos a cirugía laparoscópic la mayor parte de los
médicos norteamericanos siguen prefiriendo la intubación traqueal
para reducir el riesgo de distensión gástrica y aspiración en pacien-
tes que se colocan en posición de Trendelenburg.
Fármacos anestésicos
La inducción de la anestesia general se realiza normalmente
mediante anestésicos intravenosos de acción rápida (v. cap. 16). El
propofol ha sustituido a los barbitúricos para la inducción de la
anestesia en el contexto ambulatorio debido a su favorable perfil de
recuperació . Sin embargo, la técnica más popular para el man-
tenimiento de la anestesia es la combinación de un anestésico volátil
asociado o no a óxido nitroso. La solubilidad extremadamente baja
del óxido nitroso y de los anestésicos volátiles más recientes (sevo-
flurano y desflurano) contribuye a una recuperación más rápida de
la anestesia general. Aunque el óxido nitroso puede producir
vómitos, la importancia clínica de este efecto queda contrarrestada
por el ahorro de anestésicos y analgésicos que se logr La
anestesia total intravenosa (ATIV) que emplea una combinación de
propofol y remifentanilo (o alfentanilo) se ha convertido en una
opción extremadamente popular fuera de Estados Unidos, en gran
medida por la disponibilidad de sistemas de administración del
fármaco mediante target-controlled basado en computadora . Los
estudios indican que la ATIV es igual de eficaz que la anestesia
raquídea para la cirugía ambulatoria, con la ventaja de una vuelta a
casa más preco . Cuando se compara con una infusión de propofol
para el mantenimiento de la anestesia basada en target-controlled,
el uso de desflurano o sevoflurano obtiene unas condiciones
anestésicas similares, pero el tiempo que se tarda en despertar
es más corto y los costes del fármaco son menore .
Barbitúricos
El tiopental (3-6mg/kg) fue el fármaco prototipo para la inducción
intravenosa debido al inicio rápido y a la duración relativamente
corta de su acción hipnótica (v. cap. 16). Sin embargo, este fármaco
altera las habilidades motoras finas durante varias horas tras la inter-
vención y puede producir una sensación de «resaca . El metohexi-
tal se asocia a un tiempo de despertar más corto, pero la recuperación
completa de las habilidades motoras finas puede tardar 2-4 horas tras
una dosis de inducció . Comparado con el tiopental, el metohexi-
tal se asocia a una mayor incidencia de dolor en el sitio de inyección,
movimientos musculares involuntarios e hipo. Aunque el propofol
se asocia a un despertar más rápido de la anestesia con menor inci-
dencia de NVPO que el metohexital cuando se emplea para la induc-
ción y el mantenimiento de la anestesia genera los barbitúricos
resultaron similares al propofol cuando se aplicaron para la induc-
ción sólo en intervenciones de más de 30 minutos de duració .
Benzodiazepinas
Aunque el midazolam (0,2-0,4mg/kg i.v.) se ha empleado para la
inducción de la anestesia en pacientes ambulatorios, su inicio de
acción es más lento y la recuperación es prolongada en comparación
con los barbitúricos y el propofo . Cuando se combina con óxido
nitroso y un analgésico opioide potente, las dosis más bajas de mida-
zolam (0,1-0,15mg/kg i.v.) permiten inducir anestesia general. Si se
emplea midazolam para la inducción y se administra flumacenilo
(un antagonista específico de las benzodiazepinas) al final de la inter-
vención, es posible obtener una recuperación rápida tras la cirugía
ambulatori . Sin embargo, cuando se compara con el propofol, la
recuperación de la anestesia con midazolam, mediante la administra-
2196 Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 68-7Criterios empleados para determinar la elegibilidad para el alta
rápida tras anestesia ambulatoria
Criterios Puntuación
Nivel de consciencia
Despierto y orientado 2
Se despierta con estimulación mínima 1
Sólo responde a la estimulación táctil 0
Actividad física
Puede mover las cuatro extremidades si se le pide 2
Cierta debilidad en el movimiento de las extremidades 1
Incapaz de mover de forma voluntaria las extremidades 0
Estabilidad hemodinámica
Presión arterial < 15% de la PAM basal 2
Presión arterial entre 15 y 30% de la PAM basal 1
Presión arterial > 30% inferior a la PAM basal 0
Estabilidad respiratoria
Puede respirar profundamente 2
Taquipnea con tos adecuada 1
Disnea con tos débil 0
Estado de saturación de oxígeno
Mantiene valores >90% con aire ambiente 2
Necesita suplementos de oxígeno (gafas nasales) 1
Saturación < 90% con suplementos de oxígeno 0
Valoración del dolor postoperatorio
Ninguno o molestias leves 2
Dolor moderado o intenso controlado con analgésicos i.v. 1
Dolor intenso persistente 0
Síntomas eméticos postoperatorios
Náuseas ausentes o leves sin vómitos activos 2
Vómitos o arcadas transitorios 1
Náuseas y vómitos moderados o intensos persistentes 0
Puntuación total 14
Se necesita una puntuación global superior a 12 sin ningún resultado inferior a 1
para poder aplicar el alta rápida.PAM, presión arterial media.
De White PF, Song D: New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia: A
comparison with the modified Aldrete’s scoring system. Anesth Analg 88:1069,
1999.