Miller Anestesia

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IV
Los pacientes ambulatorios deben recuperar por completo la función
motora antes del alta domiciliaria. Tras recuperar por completo la
función motora, es menos probable que el bloqueo simpático resi-
dual y la hipotensión ortostática planteen problemas para la deam-
bulación. Sin embargo, se suelen encontrar alteraciones funcionales del equilibrio durante 150-180 minutos tras la anestesia ra­
quíde .
Comparada con la anestesia raquídea, la anestesia epidural
plantea más dificultades técnicas, su acción es más lenta y se asocia
a un mayor riesgo de inyección intravascular o intratecal y a un
mayor incremento de bloqueos sensitivos incompletos. El uso de
anestesia epidural con 2-clorprocaína al 3% consiguió unos tiempos
hasta el alta similares a las dosis bajas de lidocaína en anestesia
raquídea para la artroscopia de rodilla ambulatoria, al tiempo que
evitó la cefalea tras la punción dural y los síntomas neurológicos
transitorio Otra ventaja de la anestesia epidural es que permite
prolongar la duración de la anestesia colocando un catéter. El uso
del anestésico local 2-clorprocaína de acción rápida para la anes-
tesia epidural ambulatoria se asoció a una incidencia alta de lum-
balgia por espasmo muscular secundario a la presencia del
conservanteácidoetilendiaminotetraacético(EDTA .Sinembargo,
los nuevos compuestos están exentos de conservantes y se asocian
a tiempos hasta el alta comparables a los de la anestesia genera
La 2-clorprocaína epidural al 3% permite estar apto para recibir el
alta domiciliaria una hora antes que la lidocaína al 1,5% epidural
tras la artroscopia de rodill La fórmula exenta de conservantes
de la 2-clorprocaína (50mg) también ofrece ventajas sobre la lido-
caína cuando se administra en el espacio subaracnoideo para inter-
venciones ambulatorias cortas (< 60 minutos El uso combinado
de anestesia raquídea y epidural permite la fiabilidad de la anestesia
raquídea con la flexibilidad de la anestesia epidural continu
La pequeña dosis inicial de fármaco intratecal consigue una acción
de comienzo más rápido, menos efectos secundarios y una recupe-
ración más rápida del bloqueo sensitivomotor. Si fuera preciso, se
podría colocar un catéter epidural para ampliar el bloqueo más allá
de la duración del anestésico raquídeo.
Dado que es posible conseguir una analgesia postoperatoria
con una técnica de catéter perineural (p. ej., bloqueos continuos de
los nervios femoral o poplíteo) similar a la analgesia epidural local
y sin los riesgos de complicaciones asociadas a esta técnica epidural
(p. ej., punción inadvertida de la duramadre, formación de hema-
tomas, inestabilidad hemodinámica), podría parecer que el bloqueo
neural periférico continuo es preferible a las técnicas epidurales
para la cirugía ambulatoria sobre el miembro inferior. El uso de
anestesia y analgesia epidurales para la cirugía laparoscópica mayor
sólo facilitó la recuperación de la función intestinal cuando se
aplicaba un programa de asistencia perioperatoria tradicional
(no acelerado Los recientes avances en las técnicas de cirugía
de alta rápida y la disponibilidad de antagonistas periféricos m de
los opioides posiblemente reducirán la utilidad de la analgesia
epidural en el postoperatorio.
Anestesia regional intravenosa
La técnica de anestesia regional intravenosa (ARIV) con lidocaína
al 0,5% es una técnica fiable y sencilla para intervenciones quirúr-
gicas superficiales de corta duración (<60 minutos) limitadas
a una sola extremidad (v. cap. 42). La anestesia regional intravenosa
ha resultado una técnica más rentable para la cirugía ambulatoria
de la mano en comparación con la anestesia genera . Se dice
que la ropivacaína consigue una analgesia más prolongada tras
desinflar el torniquete que la lidocaín La adición de diversos
tipos de adyuvantes (p. ej., ketorolaco, 15mg; clonidina, 1 mg/kg;
dexmedetomidina, 0,5 mg/kg; gabapentina, 1,2mg; dexametasona,
8mg) mejora la calidad de la analgesia intra y postoperatoria tras
la ARI .
Bloqueos nerviosos periféricos
Si se necesita una anestesia más profunda y prolongada de la extre-
midad superior o inferior, un bloqueo regional mayor del plexo
braquial (p. ej., bloqueo axilar, subclavio o interescalénico) o de los
nervios femoral-ciático-poplíteo puede tener una utilidad extrema
en pacientes ambulatorios (v. cap. 42 Como complemento a
la anestesia general, los bloqueos de nervios periféricos (comparados
con la infiltración local) mejoran la analgesia tras el alta y reducen
los efectos secundarios relacionados con los opioides, de forma que
se facilita el proceso de recuperación del alta rápid .
El «bloqueo tres en uno» (es decir, bloqueo de los nervios
femoral, obturador y cutáneo femoral lateral) realizado con una
técnica perivascular es útil para la artroscopia ambulatoria de
rodilla y para las reparaciones del ligamento cruzado anterior
porque consigue una analgesia postoperatoria excelente. El uso de
un bloqueo simple del nervio femoral con bupivacaína al 0,25 o
0,5% mejora la analgesia postoperatoria tras las reparaciones
artroscópicas del ligamento cruzado anterio El control ecográ-
fico permite conseguir un bloqueo fiable del nervio infrarrotuliano
para la cirugía artroscópica de la rodilla, aunque se puede observar
un bloqueo simultáneo del nervio safen
Los bloqueos de tobillo son también eficaces para la cirugía
del pie. Sin embargo, requieren inyecciones múltiples, que resultan
molestas para el paciente. Por el contrario, los bloqueos del nervio
en la fosa poplítea son más sencillos y consiguen una analgesia
postoperatoria excelente tras la cirugía sobre el pie y el tobill .
Además, estos bloqueos periféricos pueden ampliarse usando infu-
siones continuas de anestésicos locale Es posible administrar
técnicas perineurales continuas en el domicilio tras el alt Se
han demostrado los efectos beneficiosos de estas técnicas en un
reciente ensayo multicéntrico que empleó la analgesia perineural
local controlada por el paciente como alternativa a la analgesia i.v.
controlada por el paciente (ACP . Un reciente metaanálisis con-
firmó las ventajas de la técnica mediante catéter periférico sobre las
técnicas analgésicas basadas en opioides parenterales para las inter-
venciones dolorosas sobre la extremida . Usados como técnica
analgésica principal, los bloqueos nerviosos periféricos se asociaron
a tiempos hasta el alta más cortos, a una mejor analgesia y a una
menor necesidad de analgésicos opioides, mejoraron la satisfacción
del paciente y su movilidad (es decir, actividad) y se observaron
menos efectos secundarios cuando se emplearon para cirugía de
man hombr anorrecta , reparación de hernia y
rodill . Por ejemplo, comparado con la anestesia general, el uso
del bloqueo del nervio pudendo para la hemorroidectomía se asoció
a menos dolor postoperatorio, una estancia hospitalaria más corta
y una recuperación más rápida de las actividades de la vida diari .
No resulta sorprendente que los bloqueos continuos de nervios
periféricos sean cada vez más empleados en intervenciones ortopé-
dicas dolorosa El uso de bombas no electrónicas des-
echables (elastómeros) puede ofrecer ventajas sobre las bombas
mecánicas en pacientes ambulatorio . También se ha empleado la
anestesia regional controlada por el paciente de forma eficaz para
controlar el dolor fuera del hospital tras la cirugía de man y de
aumento del tamaño mamari .
Otros bloqueos nerviosos periféricos populares son los blo-
queos del plexo cervical superficial y profundo combinados, que
reducen el dolor y las necesidades de opioides tras la cirugía del
tiroide . Cuando se compararon con la anestesia regional y
general intravenosa para la cirugía del túnel del carpo, los bloqueos
del nervio distal a nivel de la muñeca resultaron más rentables
porque se asociaron a una mejor estabilidad cardiovascular intrao-
peratoria, a menos efectos secundarios postoperatorios y a un alta
domiciliaria más tempran . Los bloqueos nerviosos somáticos
paravertebrales se pueden emplear como alternativa a los bloqueos
del nervio ilioinguinal-hipogástrico para la herniorrafia inguina .
2202 Anestesia por subespecialidades en el adulto