Miller Anestesia

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o la unidad de cuidados intermedios). La idea de que el coste total
se reduce con un alta más precoz se basa en la asunción de que
existe una relación lineal entre el coste de un servicio clínico y el
tiempo que se tarda en prestarlo. Dado que los costes de personal
son semifijos en lugar de variables, una estancia de 15-30 minutos
adicionales en la URPA puede no asociarse a un incremento del
coste para el centro, a menos que la unidad esté trabajando a plena
capacidad o cas Sin embargo, el alta rápida no reduce la carga
global de trabajo para enfermería ni los costes asociados tras la
cirugía ambulatori
La relación entre la reducción de los costes y la evitación de
la URPA («seguimiento rápido») parecemuchomás estrecha porque
el principal factor que condiciona el coste de la recuperación es el
número máximo de pacientes ingresados en la URPA en un
momento determinad . El alta rápida permite emplear menos
personal de enfermería y recurrir a una mezcla de enfermeros auxi-
liares de menor formación y sueldo y enfermeros de recuperación
bien formados, lo que reduce el coste de personal por «exceso de
horario» en las unidades de cirugía ambulatoria muy ocupadas. La
menor duración de la anestesia, la capacidad de evitar la estancia en
la URPA y la menor duración del ingreso en la unidad de cirugía
de día reducirán los costes institucionales globale . Los estudios
han demostrado que los pacientes de cirugía ambulatoria sometidos
a «alta rápida» pueden recibir el alta real ante
La combinación de un bajo coste y una alta satisfacción del
paciente indica que es posible conseguir la máxima calidad de
anestesia con una técnica de AM (coste/resultado) si es posible
emplear este tipo de opción anestésica en esa cirugía concreta
(es decir, intervenciones superficiales y endoscopias). Sin
embargo, el éxito de las técnicas de AM no depende sólo del anes-
tesiólogo, sino también de la capacidad del cirujano de realizar
una infiltración con anestésico local eficaz y un manejo suave de
los tejidos en el período intraoperatorio. Las operaciones superfi-
ciales se pueden realizar con anestesia local sin necesidad de
monitorización o complementos intravenosos (la denominada anes-
tesia local no monitorizada) en situaciones en las que la anestesia
local permite conseguir una analgesia completa y el paciente no
se opone a estar despierto y consciente de lo que sucede en el
quirófano Sin embargo, en un estudio de comparación prospec-
tivo aleatorizado entre la infiltración local y la anestesia raquídea
o genera los cirujanos suecos sugirieron que las dificultades
técnicas y el dolor del paciente eran más «intensos» durante la
cirugía sólo con anestesia local.
Conceptos del alta rápida
La anestesia ambulatoria se administra con la doble intención de
conseguir de forma rápida y segura unas condiciones satisfacto-
rias para realizar intervenciones terapéuticas o diagnósticas al
tiempo que se consigue una recuperación rápida y predecible con
unas secuelas postoperatorias mínimas. Si el ajuste cuidadoso de
los fármacos de acción rápida permite el traslado seguro de los
pacientes de forma directa desde el quirófano a una sala de recu-
peración menos concurrida, muchos pacientes ambulatorios
podrían recibir el alta domiciliaria a la hora de la intervención,
lo que se traduce en ahorros de costes para el centr . Se ha
llamado a esta evitación de la URPA «alta rápida» tras la cirugía
ambulatori . Además, es posible realizar este seguimiento
rápido directamente a partir de la URPA («alta rápida en la
URPA») mediante la creación de un área especializada dentro de
la misma, donde los procedimientos de recuperación se organi-
zan siguiendo las pautas de una unidad de cuidados interme-
dio . Este abordaje es un componente clave del «cuidado total»
para la cirugía ambulatori .
Los criterios empleados para determinar la elegibilidad para el
seguimiento rápido (v. se han vuelto incluso más estrictos
que los criterios de alta convencionales de las URPA para reducir las
necesidades de intervenciones de enfermería en áreas dotadas de
menos personal de este tip El uso de técnicas anestésicas asociadas
a una recuperación más rápida permitirá que menos pacientes sigan
profundamente sedados en el período postoperatorio preco y
reducirá el riesgo de obstrucción de la vía aérea, los episodios de des-
aturación de oxígeno y la inestabilidad cardiovascular, lo que, a su vez,
reducirá el número de intervenciones de enfermerí . Al emplear
técnicas de anestesia asociadas a un despertar más rápido de la misma
debería ser posible reducir la necesidad de cuidados de enfermería
«intensivos» en el postoperatorio preco Por tanto, un programa de
seguimiento rápido bienorganizado permitirá al centro dedicarmenos
enfermeros a las áreas de recuperación y podría conseguir un ahorro
de costes significativo.
El concepto de alta rápida está siendo cada vez más aceptado
para pacientes ambulatorios de todas las edade . El alta rápida
de los niños tras la cirugía ambulatoria resulta posible y beneficioso
(es decir, tiempo hasta la recuperación más corto) cuando se
emplean criterios de selección específico Del mismo modo, es
posible llevar a cabo un alta rápida de los ancianos tras la anestesia
general cuando se emplean fármacos de acción cort La inmensa
mayoría de los pacientes ambulatorios no necesitan ya ingreso en
una unidad de recuperación de URPA convencional tras la cirugía
ambulatori Evitar la URPA tras una cirugía ambulatoria de
rodilla se asoció a menos ingresos hospitalarios no planificado
La principal causa de fracaso del alta rápida de pacientes sometidos
a cirugía laparoscópica relacionada con la anestesia fue la sedación residual tras despertar de la anestesia (propofol
>sevo­
flurano> desflurano . Otros motivos importantes fueron la debilidad muscular residual (por los relajantes musculares no
despolarizantes) y los accidentes quirúrgicos. Si no es posible pre-
venir los efectos secundarios frecuentes, evitar la URPA puede
hacer que sean precisas más intervenciones de enfermería en la
unidad de cuidados intermedios tras la cirugía de dí
Unmejor ajuste de los anestésicos mediante la monitorización
cerebral basada en el EEG puede conseguir un despertar de la anes-
tesia general más rápid y, dado que permite predecir el tiempo
necesario para conseguir la elegibilidad para el alta rápid , puede
incluso reducir el tiempo hasta el alt . Mientras que la disponibi-
lidad de anestésicos más rápidos y de acción más corta ha facilitado
de forma evidente la recuperación precoz tras la anestesia general, el
uso «preventivo» de analgésicos no opioide y antiemético
reducirá los efectos secundarios postoperatorios y acelerará las fases
de recuperación inmediata y tardía tras la cirugía ambulatoria.
Cuando se comparan con los pacientes que siguen la vía de recupe-
ración convencional, los pacientes sometidos al alta rápida pueden
recibir el alta 30-90 minutos antes sin compromiso de su seguridad
o de la satisfacción con la experiencia quirúrgic .
Abordajes multimodales para reducir
los efectos secundarios
Conforme se realizan más intervenciones complejas mediante téc-
nicas quirúrgicas mínimamente invasivas (p. ej., adrenalectomía y
nefrectomía laparoscópicas, reconstrucciones de rodilla y hombro
por artroscopia), la capacidad de controlar de forma eficaz los
efectos secundarios postoperatorios, como el dolor o las NVPO,
puede marcar la diferencia entre realizar una intervención concreta
de forma ambulatoria o con ingreso hospitalario. La introducción
de los abordajes multimodales para la asistencia perioperatoria ha
permitido mejorar los resultados quirúrgico
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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