Miller Anestesia

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en consult Las demandas judiciales sobre anestesia fuera del
quirófano tuvieron penas de mayor gravedad y demostraron una
asistencia de nivel inferior al estándar que en las demandas sobre
anestesia en quirófan Una oxigenación inadecuada y la inca-
pacidad de ventilar bien a los pacientes fueron los mecanismos más
frecuentes de lesión. Por tanto, se debe exigir un mantenimiento
de unos niveles de monitorización mínimos y conocimientos sobre
el manejo de la vía aérea a todos los profesionales que administran
fármacos sedantes-analgésicos. Cuando se realiza bien, la cirugía
en consulta resulta segura y muy rentabl
Resonancia magnética
La RM se ha convertido en una técnica diagnóstica radiológica no
invasiva cada vez más popular por la alta calidad de las imágenes
que aporta. Para realizar la RM, el paciente debe permanecer con-
finado durante 30-60 minutos en un espacio magnético cerrado y
ruidoso. Debido a la edad, alteraciones del estado mental o dolor,
algunos pacientes no pueden colaborar durante todo este tiempo
y necesitan anestesia general o sedación-analgesia intravenosa para
conseguir imágenes de alta calidad. El movimiento del paciente
durante cualquier momento de la exploración alterará la calidad
de la imagen. Por tanto, los anestesiólogos participan cada vez más
en la asistencia de pacientes en los que se realizan RM y espectros-
copia. En la RM se necesitan consideraciones anestésicas especiales,
pues existe un gran campo magnético y salas y edificios especiales para albergar los dispositivos de RM
. Entre los problemas
que plantea la monitorización de los pacientes sometidos a una RM
se incluyen los siguientes:
1. Se deben retirar los equipos ferromagnéticos del campo
magnético, como tarjetas de crédito, llaveros, clips de papel,
pins y bolígrafos, así como los dispositivos de monitoriza-
ción convencionales.
2. Mientras el paciente está dentro del escáner, el acceso a él y
su control visual están limitados.
3. Se puede producir un mal funcionamiento del equipo de
monitorización o interferencias secundarias a cambios en el
campo magnético (p. ej., bombas de infusión con jeringa).
4. La corriente de radiofrecuencia producida por el monitor
puede degradar la calidad de las imágenes.
Estos aspectos dificultan la obtención de un equilibrio ade-
cuado entre el cumplimiento de las normas de la ASA sobre la
monitorización durante la anestesia y la consecución de imágenes
de alta calidad Existen nuevas máquinas de anestesia y bombas
y dispositivos de monitorización no ferrosos. Como los monitores
antiguos puede que tengan que estar colocados lejos del paciente
(p. ej., fuera de la habitación), se aumenta el riesgo de desconexión
o plegamiento de los tubos intravenosos, del circuito de respira-
ción durante la anestesia y de los cables de monitorización. La
situación ideal sería contar con dos personas para la anestesia: una
cerca del paciente y un ayudante fuera de la habitación con el
equipo de monitores. Por desgracia, el coste en personal de este
planteamiento sería superior al que muchos centros están dispues-
tos a asumir.
Sala de gastroenterología
Durante muchos años los endoscopistas han recurrido a la sedación
consciente para intervenciones digestivas. La sedación no sólo
mejora la comodidad del paciente durante la exploración, sino
también su aceptación de exploraciones de seguimiento. Para ayudar
a los endoscopistas, se han elaborado recomendaciones de monito-
rización y técnicas de sedación específica Sin embargo, se
plantean situaciones que se pueden beneficiar de los servicios de un
anestesiólogo, como las endoscopias realizadas en pacientes desobe-
dientes con trastornos médicos complejos o situaciones en las que
los intentos previos de realizar la intervención con sedación admi-
nistrada por el operador han fracasado.
Una importante consideración a la hora de planificar la
técnica anestésica es la posición del paciente durante la explora-
ción. Es frecuente que durante la endoscopia el paciente tenga
que estar situado en decúbito lateral o prono para facilitar la
exploración y estas posturas pueden dificultar la realización de
maniobras de reanimación en caso de depresión cardiorrespira-
toria. Durante las endoscopias altas o en la colangiopancreatogra-
fía retrógrada endoscópica, el endoscopio se introduce por vía
oral y es preciso que el anestesiólogo comparta la vía aérea del
paciente con el endoscopista. La colaboración y el trabajo en
equipo entre el endoscopista, el radiólogo y el anestesiólogo resul-
tan fundamentales para realizar estas intervenciones de forma
segura y rápida.
Terapia electroconvulsiva
El uso de TEC para provocar una crisis epiléptica generalizada se
describió en 1938 y se ha realizado sin anestesia durante casi 30
años. En este momento, el número de intervenciones de TEC que
se realizan cada año con anestesia general en EE.UU. supera el
número de intervenciones de revascularización coronaria, apendi-
cectomía y herniorrafia. La TEC ha asumido una importancia cada
vez mayor en el tratamiento de la depresión y la manía aguda y
crónica resistentes a la medicación, y también en el tratamiento de
los pacientes esquizofrénicos con trastornos afectivos, tendencias
suicidas, síntomas delirantes, disregulación autónoma, inanición y
síntomas catatónico La TEC resulta muy segura y eficaz en una
amplia gama de poblaciones de pacientes de alto riesgo. Es típico
que la fase aguda de la TEC se aplique tres veces a la semana hasta
8-12 tratamientos. El tratamiento de mantenimiento se puede rea-
lizar a intervalos cada vez más frecuentes desde una vez a la semana
a una vez al mes.
El manejo anestésico de la TEC suele incluir una dosis de
inducción de un anestésico intravenoso (p. ej., metohexital, tio-
pental, etomidato o propofol) seguida de un relajante muscular
de acción rápida (p. ej., succinilcolina o mivacurio Aunque los
perfiles de recuperación globales son parecidos a los observados
con todos los anestésicos intravenosos, el metohexital sigue
siendo el fármaco de elección, porque los tiempos de convulsión
son más largos (comparado con el propofol), los tiempos hasta
el despertar son más cortos (comparado con el tiopental) y se
asocia a menos efectos secundarios (comparado con el etomi-
dato). Es de destacar que los pacientes que recibieron propofol
como anestésico necesitaron un ciclo agudo de TEC más prolon-
gad Sin embargo, cuando los pacientes sufren convulsiones
demasiado prolongadas (>100 segundos), el propofol puede ser
una alternativa útil al metohexital En situaciones en las que el
anestésico intravenoso impide que la convulsión sea adecuada
(<30 segundos), el uso de remifentanilo (50-100 mg i.v.) permite
prolongar la duración de las convulsiones por su efecto ahorra-
dor de anestésico y porque no afecta de forma directa a la
duración de las convulsiones inducidas por el TE Diversos
fármacos cardiovasculares (p. ej., esmolol, labetalol, nicardipina)
se suelen emplear para reducir los cambios hemodinámicos
agudos generados por el estímulo eléctrico y la consiguiente acti-
vidad convulsiva ).
Durante esta intervención se emplean monitores no invasi-
vos convencionales y la vía aérea se suele manejar con una masca-
rilla facial y un circuito de vía aérea reutilizable. Se administra un
antisialagogo (p. ej., glucopirrolato) para reducir las secreciones
orales y se puede emplear un tubo de Guedel en pacientes con
Anestesia en el paciente ambulatorio 2211 68
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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