Miller Anestesia

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IV
de recuperación precoz y tardía (v. cap. 23 El riesgo global de
morbimortalidad mayor tras la cirugía ambulatoria es muy bajo.
Un extenso estudio retrospectivo sobre más de 45.000 pacientes
ambulatorios con estados I a III de la ASA encontró que sólo
31 pacientes (1 de cada 1.455) sufrieron una morbilidad grav
Cuatro pacientes fallecieron, 2 como pasajeros en accidentes de
tráfico durante las primeras 48 horas tras la intervención y otros
2 por infartos de miocardio más de 48 horas después de la cirugía.
En una encuesta multicéntrica realizada en la década de los años
80 del siglo pasado sobre más de 50 centros ambulatorios autóno-
mos de EE. UU. se describió un mayor riesgo de complicaciones
perioperatorias en pacientes con enfermedad cardiovascular de
bas . Un estudio prospectivo realizado en cuatro centros con
6.914 pacientes ambulatorios canadienses demostró que los
pacientes con trastornos médicos de base (p. ej., hipertensión,
diabetes, trastornos digestivos) tenían el máximo riesgo de pre-
sentar episodios adversos durante el período perioperatori No
se describieron muertes en este período de estudio y los aconteci-
mientos patológicos mayores fueron extraordinariamente infre-
cuentes. En un análisis más reciente, los pacientes ambulatorios
del estado III de la ASA sometidos a cirugía ambulatoria no pre-
sentaron diferencias significativas en las frecuencias de ingresos no
planificadas o las complicaciones en las primeras 24 horas tras el alta
comparados con los pacientes de los estados I y II de la AS
Aunque la incidencia de morbilidad mayor es extremada-
mente baja, las complicaciones menores siguen representando
un problema tras la cirugía ambulatoria, sobre todo después del
alta. En una encuesta realizada a anestesiólogos los resultados
clínicos de la anestesia que se debían evitar en el paciente ambu-
latorio eran el dolor en la incisión, las náuseas, los vómitos, la
ansiedad preoperatoria y las molestias por la colocación de la vía
intravenosa. Un estudio reveló que un 35% de los pacientes
dados de alta de centros quirúrgicos autónomos sufrieron NVPO
de una intensidad suficiente como para no poder reiniciar las
actividades normales de la vida diari . La mitad de estos
pacientes no habían sufrido NVPO en la sala de recuperación y
sólo desarrollaron síntomas tras recibir el alta domiciliaria. El
dolor en la incisión, las NVPO, el mareo, la obnubilación, las
cefaleas y la fiebre son los síntomas menores más frecuentes
después de que los pacientes ambulatorios reciben el alt El
tipo de intervención quirúrgica influye de forma evidente sobre
la aparición de síntomas tras el alta y la máxima incidencia se
encuentra en cirugía laparoscópica, general y ortopédica y la
menor, en las intervenciones ginecológicas y oftalmológicas. Los
pacientes que presentan síntomas tras el alta sufren un retraso
en el reinicio de las actividades diarias normales. A pesar de la
frecuente aparición de morbilidad menor tras la cirugía ambu-
latoria, la satisfacción del paciente es bastante elevada y la mayor
parte volvería a optar por este tipo de intervención ambulatoria
en el futur .
El retraso en el alta y los ingresos hospitalarios inespera-
dos tras la cirugía ambulatoria son las medidas de resultado más
empleadas tras la anestesia ambulatoria ). El ingreso
hospitalario no sólo incrementa el coste de la intervención, sino
que también representa una extorsión para el paciente y la
unidad quirúrgica. Las unidades de cirugía ambulatoria deberían
conseguir tasas de ingresos inferiores al 1%. Las intervenciones
ortopédicas (3,2%), de cirugía general (3,1%), de otorrinolarin-
gología (3,1%) y de urología (2,9%) son las que presentan las
máximas incidencias de ingresos hospitalarios inesperados Sin
embargo, las unidades autónomas y de consulta suelen tener
frecuencias de ingresos menores (<0,1%) por las diferencias en
los tipos de pacientes e intervenciones, además de porque las
unidades de cirugía ambulatoria hospitalarias tienen más facili-
dades para ingresar a sus paciente Los motivos más frecuentes
de ingreso inesperado son dolor, hemorragia, vómitos intrata-
bles, errores quirúrgicos (p. ej., perforación uterina o intestinal),
cirugía más amplia de lo esperado, retención urinaria y falta de
acompañant
La probabilidad de ingreso hospitalario inesperado se rela-
ciona más con el tipo de cirugía realizado que con las caracterís-
ticas específicas del paciente o tipo de técnica anestésica. La
frecuencia de consultas hospitalarias tras el alta de la unidad
ambulatoria es otra medida de resultado útil. Un estudio antiguo
demostró que un 3% de los pacientes regresaban al hospital tras
el alta de la cirugía ambulatoria y la hemorragia en el lecho
quirúrgico fue la causa del 42% de estas consultas de urgencia.
Además, los pacientes sometidos a resección de un varicocele o
hidrocele tuvieron ocho veces más probabilidad de regresar al
hospital. Sin embargo, un 77% de los pacientes ambulatorios que
acudieron a urgencias fueron tratados y recibieron el alta domi-
ciliaria. Estos hallazgos sugieren que una mejor educación pre y
postoperatoria podría haber evitado esta consulta en muchos de
los casos.
2214 Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 68-16Factores que parecen retrasar el alta y justifican ingresos no
esperados tras la cirugía ambulatoria
Retraso del alta
Preoperatorios
• Sexo femenino
• Edad avanzada
• Insuficiencia cardíaca congestiva
Intraoperatorios
• Duración prolongada de la cirugía
• Anestesia general
• Anestesia raquídea
Postoperatorios
• Náuseas y vómitos postoperatorios
• Dolor moderado a intenso
• Mareos excesivos
• Ausencia de acompañante
Ingresos inesperados
Quirúrgicos
• Dolor
• Hemorragia
• Cirugía extensa
• Complicaciones quirúrgicas
• Cirugía abdominal
• Cirugía de otorrinolaringología o urología
Anestesia
• Náuseas y vómitos
• Somnolencia
• Aspiración
Sociales
• Ausencia de acompañante
Médicos
• Diabetes mellitus
• Cardiopatía isquémica
• Apnea del sueño
Modificada de Awad IT, Chung F: Factors affecting recovery and discharge following
ambulatory surgery. Can J Anaesth 53:858-72, 2006.