Miller Anestesia

2210 / 2894

IV
mayor parte de las intervenciones emplean anestesia local comple-
mentada con sedación intravenosa (p. ej., infusión de propofol) o una
anestesia general «suave» y controlan la vía aérea con una ML o una
mascarilla facia Se emplea propofol para conseguir la seda-
ción y también para la inducción y el mantenimiento de la anestesia,
junto con sevoflurano y desflurano. Se ha demostrado que el óxido
nitroso reduce las necesidades de propofol y permite dar de alta a
los pacientes a los 60 minutos de la intervención realizada en con-
sulta sin aumentar la incidencia de NVPO. Y que el uso de dosis más
altas de analgésicos opioides induce la depresión cardiorrespiratoria
sinmejorar la calidad de la comodidad perioperatoria del pacient
La mayor parte de las salas de consulta no cuentan con camillas ni
camas para la recuperación y los pacientes deben ser capaces de
levantarse de la mesa de quirófano y trasladarse (sin ayuda) a un
diván o de ir caminando a una zona en la que puedan descansar
hasta que sean capaces de vestirse para marchar a casa.
Aunque la práctica moderna de la anestesia en consulta
resulta relativamente nueva en EE.UU., en el Reino Unido se lleva
realizando desde hace muchas décadas una técnica parecida para
la anestesia dental. Tras revisar las muertes anestésicas en las con-
sultas odontológicas del Reino Unido, se recomendó que todos los
anestésicos fueran administrados por anestesiólogos titulados for-
mados específicamente en anestesia denta También se incluye-
ron recomendaciones sobre los equipos de reanimación y la
disponibilidad de fármacos para uso de urgencia. En los años pos-
teriores a la publicación del informe Poswillo, el número de con-
sultas odontológicas que ofrecían anestesia general para las
intervenciones en consulta se redujo de forma significativ El
elevado coste necesario para equipar y mantener estas unidades fue
el principal motivo de este cambio de práctica. Dada la experiencia
del Reino Unido, resulta evidente que, para conseguir que la anes-
tesia en consulta triunfe en EE.UU., se deben tener en cuenta
aspectos distintos del cost .
Entre las recomendaciones para la cirugía en consulta esta-
blecidas por la ASA, la American Association of Nurse Anesthetists
y la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organi-
zations se encuentran las siguientes:
1. Contratación de personal de anestesia bien formado y con
titulación.
2. Disponibilidad de un equipo de anestesia bien mantenido y
adecuado para el tipo de asistencia anestésica administrada.
3. Una documentación de la asistencia realizada igual de com-
pleta que en cualquier otra unidad quirúrgica.
4. Uso del equipo de monitorización convencional siguiendo
las políticas y recomendaciones de la ASA.
5. Existencia de una URPA o zona de recuperación dotada de
personal de enfermería bien formado y que dé al paciente
unas instrucciones específicas para el alta.
6. Disponibilidad de un equipo de urgencias (p. ej., equipo
para la vía aérea, reanimación cardíaca).
7. Establecimiento de un plan escrito para el traslado de urgen-
cia de los pacientes a un lugar donde se pueda realizar una
asistencia más completa ante un acontecimiento no deseado
o complicación que exija una monitorización más extensa o
un ingreso del paciente durante 24 horas.
8. Mantenimiento y documentación del programa de garantía
de calidad.
9. Establecimiento de un programa de formación continuada
para los médicos y otros profesionales de la unidad.
10. Criterios de seguridad que no puedan ser puestos en duda
por la comodidad del paciente ni para ahorrar costes.
Además de la responsabilidad de realizar una anestesia
segura en consulta, los anestesiólogos modernos que prestan servicios en consulta tienen la opción de ampliar su función como
médicos perioperatorios. Esta práctica permitirá que el gran pú­
blico adquiera conciencia del importante papel que los aneste­
siólogos desempeñan en el ámbito ambulatorio y mejorará la
imagen profesional de nuestra especialida Los pacientes y cui-
dadores deben confiar en que la asistencia en consulta sigue las
mismas normas de calidad necesarias en una unidad de cirugía
hospitalaria o ambulatoria autónoma.
Anestesia para procedimientos realizados
fuera del quirófano
Los anestesiólogos están siendo solicitados para proporcionar asis-
tencia en un número cada vez mayor de procedimientos que se
realizan en lugares alejados . De estos procedimientos,
los más frecuentes son el tratamiento electroconvulsivo (TEC), la
litotricia con ondas de choque extracorpóreas (LOCEC) y algunas
intervenciones de neurorradiología, como la resonancia magnética
(RM) y la tomografía computarizada (TC). Las máquinas y moni-
tores que se emplean en estos lugares para la anestesia pueden ser
modelos antiguos o poco conocidos y el equipo de monitorización
y los accesorios serán más limitados que en quirófano. Pueden no
contar con ayudantes expertos y los profesionales de enfermería de
estas unidades no están acostumbrados a los fármacos, equipos y
procedimientos anestésicos. Por tanto, el anestesiólogo debe tener
cuidado cuando comprueba la máquina de anestesia y debe saber
dónde se encuentran los fármacos y equipos para la reanimación
de urgencia.
Igual que en todos los procedimientos ambulatorios o en
consulta, los pacientes deben ser seleccionados con cuidado y valo-
rados antes de aplicar ningún procedimiento que entrañe la utili-
zación de fármacos anestésicos fuera del quirófano. La técnica
anestésica empleada para estas intervenciones debería permitir
una recuperación rápida con mínimos efectos secundarios y los
pacientes deben cumplir los mismos criterios de alta que los inter-
venidos en un quirófano. Muchas de estas intervenciones tienen
unas consideraciones anestésicas específicas y se asocian a compli-
caciones bien conocidas. Las técnicas anestésicas empleadas para
la LOCEC han sufrido cambios importantes en estos últimos años.
Con el desarrollo de nuevos dispositivos de litotricia, el baño de
agua ya no es necesario y se acierta en la diana de forma más
precisa, por lo que se necesitan menos choques. Estas mejoras han
eliminado casi por completo el uso de anestesia regional epidural
o general y ahora es posible realizar la mayor parte de estas inter-
venciones con técnicas de sedación-analgesia i.v . Estas téc-
nicas de AM reducen los tiempos de anestesia y recuperación sin
comprometer la seguridad y satisfacción del pacient . Las técni-
cas de AM que implican el uso de midazolam-alfentanilo, midazo-
lam-ketamina y fentanilo-propofol se han empleado para las
intervenciones de LOCEC con una excelente satisfacción del
pacient Además, la ACP con alfentanilo y remifentanilo se
ha empleado para la litotricia de los cálculos biliares y urinario
También se ha descrito una técnica de AM que implica el uso de
midazolam (2mg), la infusión de propofol (25-50mg/kg/min) y una
infusión continua de remifentanilo (0,025-0,15 mg/kg/min . Los
bloqueos de los nervios intercostales pueden mejorar la comodi-
dad de los pacientes durante la LOCEC. Incluso se ha descrito
analgesia-sedación con la electroacupuntura durante una interven-
ción de LOCE
En resumen, la anestesia fuera del quirófano necesita anes-
tesiólogos que puedan administrar sedación y anestesia en diversos
contextos (como salas de radiología, laboratorios de cateterismo
cardíaco y neurología y centros de diagnóstico), además de trabajar
2210 Anestesia por subespecialidades en el adulto