Miller Anestesia

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recomendable que los pacientes orinen tras la anestesia raquídea
o epidural antes del alta. Por tanto, los anestésicos locales de acción
prolongada (p. ej., bupivacaína, ropivacaína, tetracaína) se debe-
rían evitar en pacientes ambulatorios. El uso de anestésicos locales
de acción más corta (p. ej., lidocaína, procaína) con adición de un
analgésico opioide potente puede aportar anestesia raquídea sin
prolongar de forma significativa el tiempo hasta el alt . Antes
de la deambulación, los pacientes que reciben bloqueo del neu-
roeje deberían tener una sensibilidad perianal normal (S4-5), ser
capaces de realizar la flexión plantar del pie y tener propiocepción
en el dedo gordo. Entre los criterios para el alta tras la anestesia
raquídea y epidural deberían estar la recuperación de la sensibili-
dad, potencia muscular y propiocepción normales y la recupera-
ción de la función nerviosa simpática.
Controversias sobre los criterios de alta
Se sigue discutiendo sobre la exigencia de que todos los pacien-
tes ambulatorios toleren los líquidos y orinen antes del alta de
una unidad de cirugía ambulatoria. Es claramente inaceptable
dar el alta a un paciente con vómitos activos y que no tolera los
líquidos orales. Hay que recordar, además, que Schreiner y Nicol-
so observaron que pedir a los niños que bebieran antes del
alta aumentaba la incidencia de vómitos (>50%) y retrasaba el
alta. Por otro lado, es más probable que los niños vomiten tras
el alta que durante su estancia en el centro quirúrgico, de forma
que tolerar los líquidos poco espesos antes del alta puede preve-
nir la deshidratación en su casa tras el alta. En el Children’s
Hospital de Filadelfia, más de 20.000 pacientes de cirugía de día
recibieron el alta domiciliaria sin necesidad de tomar líquidos
orales y no se produjeron reingresos por deshidratació Todos
estos niños (salvo los que se sometieron a la colocación de un
tubo de miringotomía) recibieron el equivalente a 8 horas de
líquidos intravenosos durante su estancia hospitalaria. Los
pacientes ambulatorios bien hidratados pueden recibir el alta
con seguridad aunque no se confirme que toleran líquidos orales
tras la intervención.
También se ha cuestionado la exigencia de orinar antes del
alt . La incapacidad de orinar se puede deber al dolor (que inhibe
la función normal del detrusor vesical) y a los analgésicos opioides,
la anestesia epidural o raquídea y los fármacos anticolinérgico
Los pacientes pueden ser dados de alta antes si no se exige la micción
como requisito para la misma. No es preciso retrasar el alta por la
micción tras la anestesia epidural o raquídea con anestésicos de
acción corta locales en pacientes de bajo riesgo (p. ej., edad <70 años;
ausencia de cirugía de hernia, rectal o urológica; ausencia de
antecedentes de problemas miccionales . Sin embargo, se deben
disponer las medidas para el sondaje urinario si persiste la falta de
micción tras el alta domiciliaria. El uso de una monitorización
ecográfica vesical antes del alta puede reducir los problemas de
micción tras la mism .
Antes de abandonar la unidad ambulatoria, hay que compro-
bar los vendajes del paciente y darle instrucciones verbales y escritas
sobre su cuidado postoperatorio. La mayor parte de los síntomas
postoperatorios (p. ej., dolor, NVPO, mareo, cefalea y mialgias)
se resuelven en 24 horas. Sin embargo, si estos síntomas persisten, se
debe animar al paciente a contactar con el centro para recibir un
seguimiento adecuado. Todos los pacientes deben recibir el alta de
la unidad quirúrgica acompañados de un adulto responsable y
deben conocer las recomendaciones sobre las actividades que resul-
tan adecuadas tras el alta. Se debe advertir a los pacientes de los
riesgos de manipular maquinarias complejas, conducir coches o
adoptar decisiones importantes en las 24 horas posteriores a la
anestesi . Sin embargo, cuando se emplean fármacos anestésicos
de acción corta para intervenciones de 1-2 horas, las habilidades
motoras finas se recuperan en menos de 4 horas.
Es importante disponer de un mecanismo eficiente para
ingresar a los pacientes ambulatorios en el hospital si fuera
preciso. La mayor parte de los centros ambulatorios bien organi-
zados muestran una frecuencia de ingresos hospitalarios inespe-
rados inferior al 1% Sin embargo, la frecuencia es mayor en
centros ambulatorios con mayor porcentaje de neonatos, ancia-
nos (>80 años) o pacientes con estado físico III de la ASA. Una
encuesta multicéntrica de la Federated Ambulatory Surgery
Association sugirió que un 70% de todas las complicaciones
perioperatorias se producían tras el alta del centro de cirugía
ambulatori . Este dato confirma la importancia de dar instruc-
ciones claras por escrito para el alta y de contar con un adulto
responsable para vigilar al paciente en su domicilio. La mayor
parte de los médicos recomiendan a los pacientes de otras ciu-
dades que pasen la primera noche tras la intervención a una
distancia razonable del centro quirúrgico. Todos los centros
ambulatorios deben tener mecanismos para recoger información
sobre el bienestar del paciente tras el alta (p. ej., entrevista
telefónica o cuestionario postal).
Medidas de resultado
Conforme la cirugía ambulatoria sigue creciendo y los tipos de
intervenciones quirúrgicas se hacen cada vez más complejos, los
centros de cirugía ambulatoria se ven obligados a desarrollar
métodos para valorar los resultados del paciente en los períodos
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 68-15Sistema de valoración de alta postanestesia (PADS) modificado
Constantes vitales
2 20% de los valores preoperatorios
1 20-40% de los valores preoperatorios
0 40% de los valores preoperatorios
Deambulación
2 Marcha firme/sin mareo
1 Con ayuda
0 No deambula/mareo
Náuseas y vómitos
2 Mínimos
1 Moderados
0 Intensos
Dolor
2 Mínimo
1 Moderado
0 Intenso
Hemorragia quirúrgica
2 Mínima
1 Moderada
0 Intensa
De Chung F, Chan VW, Ong D: A postanesthetic discharge scoring system for home
readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth 7:500, 1995.