Miller Anestesia

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Perspectivas futuras
Los avances en las prácticas anestésicas y quirúrgicas han facilitado
el rápido crecimiento de la cirugía ambulatoria en todo el mund
La introducción de anestésicos, analgésicos, simpaticolíticos y rela-
jantes musculares rápidos y de acción corta y las mejoras en las
técnicas de monitorización cerebral han permitido reducir los
efectos secundarios de la anestesia durante el proceso de recupe-
ración. Las mejoras de la asistencia perioperatoria han permitido
a los cirujanos realizar cada vez más intervenciones invasivas de
forma ambulatoria en pacientes con trastornos médicos complejos
en unidades de día (ambulatorias).
Las intervenciones quirúrgicas mayores (p. ej., reconstruc-
ción total de rodilla u hombro, histerectomía vaginal laparos­
cópica, funduplicatura gástrica, nefrectomía, esplenectomía y
adrenelectomía) se realizan de forma habitual en centros ambu-
latorios. Incluso los pacientes sometidos a endarterectomía caro-
tídea, lobectomía pulmonar, prostatectomía y craneotomías
menores están recibiendo el alta a las 23 horas de la intervención.
Aunque en general se asume que el principal motivo de esta
expansión progresiva de la cirugía ambulatoria es la presión ejer-
cida por los pagadores y agencias gubernamentales para reducir
los costes sanitarios, pueden existir otros beneficios menos evi-
dentes para los pacientes y sus familias. La rehabilitación más
agresiva consigue una recuperación más rápida de la función de
los órganos, se asocia a menos complicaciones quirúrgicas y anes-
tésicas, reduce la discapacidad mental y física y, lo que es más
importante, permite retomar antes las actividades normales
(p. ej., empezar a trabajar). Los pacientes «con riesgo» de sufrir
infecciones hospitalarias (p. ej., pacientes inmunodeprimidos)
pueden ver una reducción de las complicaciones infecciosas
postoperatorias con la cirugía ambulatoria.
Como médicos perioperatorios, los anestesiólogos pueden
desempeñar un papel importante a la hora de facilitar la cirugía
ambulatoria (y de corta estancia) al implicarse de forma activa en
la asistencia preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria de esta
creciente población de pacientes. Para conseguir este resultado, se
debe considerar con cuidado cada una de las fases del procedi-
miento de cirugía ambulatoria. En primer lugar, es importante
asegurarse de que todos los pacientes están en una situaciónmédica
«óptima» antes de la cirugía programada. Los cambios en las polí-
ticas de ayun han permitido a los pacientes seguir recibiendo
sus fármacos crónicos y evitar los incómodos síntomas asociados
a la deshidratación, hipoglucemia y retirada de la cafeína. Además,
la medicación oral con analgésicos preventivos (p. ej., AINE, inhi-
bidores de COX-2) permite mejorar el control del dolor en el
postoperatorio. El uso de dosis bajas de fármacos sedantes-ansio-
líticos (p. ej., midazolam) para premedicación ha mejorado la expe-
riencia perioperatoria de los pacientes sin afectar de forma negativa
al proceso de recuperación precoz.
En segundo lugar, el uso de técnicas anestésicas que opti-
mizan la situación quirúrgica intraoperatoria al tiempo que con-
siguen una recuperación precoz más rápida ha adquirido gran
importancia en el actual entorno sanitari . La introducción de
anestésicos volátiles y analgésicos opioides más rápidos y de
acción más corta ha permitido a los médicos mejorar el ajuste
de la dosis y conseguir un perfil de recuperación que facilite el
proceso de «recuperación rápida». El uso de monitorización
cerebral puede mejorar el ajuste de los anestésicos de manteni-
miento. Sin embargo, en los pacientes que respiran de forma
espontánea (no paralizados), la utilidad de la monitorización
cerebral para facilitar el proceso de recuperación es limitad
Es importante recordar que estudios recientes confirman que la
anestesia general moderna causa un mínimo trastorno cognitivo
tardí Cada vez más los médicos optan por la AM como
alternativa a la anestesia general y raquídea. La disponibilidad
de fármacos como el propofol, el remifentanilo y la dexmedeto-
midina ha mejorado de forma clara las condiciones intraopera-
torias de los pacientes que se someten a cirugías más extensas
con técnicas de anestesia local.
En tercer lugar, resulta esencial prevenir el dolor postope-
ratorio y otros efectos secundarios no deseados (sobre todo las
NVPO) para poder aplicar con éxito un programa de seguimiento
rápido en pacientes ambulatorios y facilitar un reinicio más rápido
de las actividades de la vida diari La aplicación de un abordaje
multimodal para la prevención del dolor postoperatorio reducirá
la dependencia de los analgésicos opioides. Además, los AINE
(p. ej., ketorolaco, diclofenaco, inhibidores de COX-2) y otros
analgésicos no opioides (anestésicos locales, gabapentina, parace-
tamol, ketamina, clonidina) están asumiendo un papel cada vez
más importante en el control del dolor en pacientes ambulatorios.
De un modo similar, el uso habitual de profilaxis antiemética
farmacológica resulta extremadamente útil para facilitar el proceso
de recuperación y mejorar la satisfacción del paciente. Las estra-
tegias multimodales para reducir los efectos secundarios han
adquirido una importancia superior por la rápida expansión de
los tipos de intervenciones quirúrgicas que se pueden realizar de
forma ambulatoria
Por último, orientar el proceso de recuperación y dotar a los
pacientes y sus familias de información sobre cómo evitar los pro-
blemas tras el alta facilitará también el proceso de rehabilitació
Comentar las implicaciones de estas intervenciones realizadas de
forma ambulatoria con el paciente y su familia antes de la cirugía
aumentará también la aceptación y satisfacción del paciente con un
alta temprana («alta rápida»). Como médicos perioperatorios, los
anestesiólogos tendrán que asumir un papel cada vez más impor-
tante para reducir los cambios fisiopatológicos postoperatorios y
facilitar el proceso de rehabilitación. Para mejorar la evolución del
paciente, es fundamental un abordaje en equipo en el que deben
participar el paciente y su familia, el personal de enfermería, el
anestesiólogo y el cirujan . Se ha descrito recientemente que un
equipo dirigido por el anestesiólogo consigue mejorar la eficiencia
del quirófano (reduciendo un 48% el «tiempo perdido» entre los
casos) cuando estas políticas de organización definidas son apoya-
das por los cirujanos, enfermeros ydirectivos del hospita . Además,
la aplicación de un abordaje multidisciplinar para reducir los efectos
secundarios postoperatorios frecuentes permite reducir las estan-
cias en recuperación y hospitalarias y aumentar la satisfacción del
paciente tras la cirugí . Conforme se realicen intervenciones qui-
rúrgicas más extensas de forma ambulatoria, cada vez tendrá más
importancia un abordaje «multimodal» innovador para conseguir
una asistencia durante la recuperación tras el alt .
En resumen, la cirugía ambulatoria se ha convertido en el
modelo de cirugía predominante en EE.UU. y Europa. Sin embargo,
los beneficios de la anestesia y la cirugía ambulatoria todavía tienen
que ser apreciados en los países en vías de desarrollo. La creciente
aplicación de la cirugía ambulatoria puede: 1) aumentar el acceso
del paciente a la cirugía en sitios alejados de centros médicos
importantes; 2) reducir la «lista de espera» quirúrgica en centros
públicos; 3) realizar servicios quirúrgicos básicos con un menor
coste para los pacientes, pagadores y agencias gubernamentales;
4) incrementar la satisfacción del paciente con su experiencia perio-
peratoria; 5) permitir una mayor implicación de la familia del
paciente en la asistencia postoperatoria, y 6) facilitar un reinicio
más precoz de las actividades normales de la vida diaria, incluido
volver a trabajar. Por tanto, el reto para los futuros médicos será
facilitar la práctica de la cirugía ambulatoria en todo el mundo para
mejorar la asistencia sanitaria y optimizar el uso de unos recursos
sanitarios cada vez más limitados.
Anestesia en el paciente ambulatorio 2215 68
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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