Miller Anestesia

2212 / 2894

IV
tendencia a la obstrucción de la vía aérea superior (p. ej., síndrome
de apnea del sueño, obesidad mórbida). La ML es una opción
excelente para controlar la vía aérea cuando se plantean dificulta-
des para ajustar la mascarilla facia Es raro realizar la intubación
traqueal (p. ej., finales del embarazo, diabéticos obesos). La dispo-
nibilidad de monitores cerebrales permite mejorar la capacidad del
anestesiólogo para ajustar los anestésicos y optimizar el momento
de emisión del estímulo convulsivo inducido mediante TEC en
casos refractario .
Se debe ajustar con cuidado la dosis óptima de anestésico,
relajante muscular y simpaticolítico en función de las necesida-
des del paciente concreto, y los posteriores ajustes en la dosis
durante el ciclo de TEC debería basarse en las respuestas inicia-
les de los pacientes. Aunque Kellner defendió un abordaje
«modal» sencillo para la anestesia en el TE los pacientes
muestran amplias variaciones en su sensibilidad ante estos fár-
macos, según su edad, hábito corporal, fármacos tomados de
forma simultánea y trastornos médicos de base. Dado el elevado
número de ancianos con enfermedad cardiovascular de base
(p. ej., hipertensión, coronariopatía, enfermedad vascular perifé-
rica), es también importante un ajuste cuidadoso de los fármacos
simpaticolíticos más utilizados (p. ej., labetalol, esmolol, nicardi-
pina, clonidina) para mantener la estabilidad hemodinámica y
conseguir el mejor resultado posible del TEC. Los anestesiólogos
deben conocer los factores anestésicos que condicionan la dura-
ción de la actividad convulsiva porque la eficacia clínica de la
TEC radica en conseguir una convulsión adecuada en cada
sesión de tratamiento.
Criterios de alta
Alta tras la anestesia general y cuidados
anestésicos monitorizados
Los tres estadios de la recuperación tras la cirugía ambulatoria son
el precoz, el intermedio y el tardío (v. . Los estadios de
recuperación precoz e intermedia se producen en la unidad qui-
rúrgica ambulatoria o en consulta, mientras que la recuperación
tardía se corresponde con el reinicio de las actividades diarias
normales y suele suceder cuando el paciente está ya de alta en su
domicilio. La recuperación precoz es el intervalo durante el cual
los pacientes se despiertan de la anestesia, recuperan el control de
sus reflejos protectores y reinician una actividad motora inicial.
Durante esta fase de la recuperación, los pacientes son atendidos
en la URPA y el centro de día, donde se monitorizan con cuidado
las constantes vitales y la saturación de oxígeno y se administran
oxígeno suplementario, analgésicos o antieméticos en caso necesa-
rio. Las escalas de Aldrete modificada o de White se suelen emplear
para valorar si el paciente puede ser trasladado al área de recupe-
ración para la cirugía de dí Sería ideal que la inmensa
mayoría de los pacientes ambulatorios cumplieran los criterios de
recuperación precoz en el propio quirófano y pudieran cumplir los
criterios de alta rápida de Whit
Durante el período de recuperación intermedia, los pacien-
tes suelen recibir cuidados en una silla reclinable y empiezan de
forma progresiva a deambular, beber líquidos, orinar y prepararse
para el alta (v. ). La elección de la técnica anestésica y el
uso adecuado de analgésicos y antieméticos postoperatorios influ-
yen en la duración de este período intermedio. Igual que sucedió
con el uso de la cafeína i.v. en el pasad un estudio preliminar
sugirió que el modafinilo, un fármaco que induce la vigilia, podría
reducir la fatiga postoperatoria y mejorar el estado de alerta en
pacientes que se recuperan de la anestesia general. Una recupera-
ción precoz (despertar) e intermedia prolongadas pueden aumen-
tar de forma significativa el coste global de la cirugía del paciente.
Los factores que predicen una estancia más prolongada en el hos-
pital de día son el sexo femenino, la edad avanzada, las interven-
ciones más largas, una pérdida de sangre importante, el uso de
opioides y relajantes musculares no despolarizantes, los episodios
de desaturación de oxígeno, el dolor postoperatorio, las NVPO y
la anestesia raquíde
El período de recuperación tardía empieza cuando el
paciente recibe el alta domiciliaria y persiste hasta que alcanza una
recuperación funcional completa y retoma las actividades norma-
les de la vida diaria. Aunque los anestésicos, los analgésicos y los
antieméticos pueden influir sobre la recuperación precoz e inter-
media, la propia intervención quirúrgica es la que más condiciona
la recuperación tardía (es decir, la capacidad del paciente de
retomar las actividades normales). Entre las recomendaciones
para un alta segura de la unidad de cirugía ambulatoria se inclu-
yen éstas: constantes vitales estables, recuperación del nivel de
orientación basal, deambulación sin mareo, dolor mínimo con
pocas NVPO y hemorragia mínima en el lecho quirúrgic Los
principales cuerpos de acreditación de EE.UU. y Canadá exigen
que todos los pacientes quirúrgicos ambulatorios que reciben
sedantes y anestésicos tengan un acompañante que los lleve a su
casa y deben recibir instrucciones postoperatorias por escrito,
entre ellas indicaciones sobre con quién contactar si sufren algún
problema tras el alta.
Se ha desarrollado un sistema de puntuación para el alta más
objetivo que permite valorar y demostrar si el paciente está prepa-
rado para el alt La denominada valoración de alta postanes-
tesia (PADS, por sus siglas en inglés) es un índice acumulativo
sencillo para medir si el paciente está preparado para ir a su domi-
cilio; se basa en cinco criterios fundamentales: 1) constantes vitales,
como presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria
y temperatura; 2) deambulación y estado mental; 3) dolor y NVPO;
4) hemorragia quirúrgica, y 5) ingesta/eliminación de líquido .
Los pacientes con puntuaciones de 9 o superiores y que cuenten
con un acompañante adulto se consideran aptos para recibir el alta.
Ya no se considera exigible que el paciente pueda beber y orinar
antes del alta. Se desarrolló un sistema de valoración para el alta
tras la anestesia en el que se eliminó el criterio ingesta/eliminación
y se consiguió un alta más precoz en un 20% de los pacientes estu-
diados .
Los retrasos en el alta se relacionan de forma típica con sín-
tomas persistentes, como dolor, NVPO, hipotensión, mareo, marcha
inestable o falta de acompañant El dolor excesivo y los vómitos
en el postoperatorio son las causas más frecuentes de retraso en el
alta de las unidades quirúrgicas ambulatorias y pueden provocar un
ingreso hospitalario inesperad . La máxima incidencia de dolor
moderado a intenso se produjo en pacientes sometidos a interven-
ciones ortopédicas, generales o de cirugía plástic .
Alta tras la anestesia regional
Los pacientes que se recuperan de la anestesia regional deben
cumplir los mismos criterios de alta que los pacientes que se
recuperan de la anestesia general. Sin embargo, estos pacientes
ambulatorios deben cumplir también criterios adicionales para
asegurar una deambulación segura si recibieron un bloqueo del
neuroeje o de un nervio principal de una extremidad inferior.
Cuando se realiza anestesia raquídea o epidural, se acepta en
general que la función motora y sensitiva se recupera antes que la
función simpática. El bloqueo residual de los nervios simpáticos
de la vejiga y la uretra puede ser causa de retención urinaria. Es
2212 Anestesia por subespecialidades en el adulto