Miller Anestesia

2209 / 2894

duración de la analgesia cuando se emplean regímenes analgésicos
multimodales que incluyen un AINE y anestesia loca . Por
último, el paracetamol es una alternativa rentable a los AINE tra-
dicionales en una dosis eficaz (40-60mg/kg por vía oral o rectal)
y se puede administrar antes del final de la cirugí . Se ha
elaborado un compuesto de paracetamol parenteral (1 g i.v.) que
se ha convertido rápidamente en un complemento útil para los
regímenes analgésicos multimodales convencionales.
Una de las claves para facilitar el proceso de recuperación es
el uso habitual de anestesia local como parte del régimen multimo-
da El uso de anestésicos locales para la analgesia periopera-
toria durante la AM y también como complemento a la anestesia
general y regional puede conseguir una analgesia excelente durante
la recuperación precoz y el período posterior al alt Incluso
una sencilla infiltración de la herida o las técnicas de instilación
mejoran la analgesia postoperatoria en diversos procedimientos
abdominales bajos, de extremidad periférica e incluso laparoscópi-
cos. Se han empleado también diversos tipos de bloqueos periféri-
cos en las extremidades para reducir el dolor postoperatori
sin embargo, los efectos beneficiosos de los bloqueos con anestési-
cos locales sobre los resultados del paciente son limitados, a menos
que sea posible ampliar la analgesia local hasta el período posterior
al alt El uso de sistemas de administración local continua del
anestésico mejora el control del dolor tras la cirugía ortopédica
ambulatoria al prolongar los bloqueos de los nervios periféricos en
el período posterior al alt .
En las intervenciones laparoscópicas se puede reducir el
dolor abdominal usando un anestésico local en los accesos de las
cánulas y mediante aplicación tópica sobre el lecho quirúrgico. El
dolor del hombro se produce con frecuencia tras la cirugía lapa-
roscópica y se ha descrito que se puede reducir mediante la insti-
lación subdiafragmática de soluciones de anestésico local. La
aplicación intraabdominal tópica sobre el lecho quirúrgico (p. ej.,
lecho vesicular, trompas de Falopio) permite reducir también el
dolor y las NVP La instilación de 30ml de bupivacaína al 0,5%
en el espacio articular tras la cirugía artroscópica de rodilla reduce
las necesidades de opioides postoperatorios y permite una deam-
bulación y un alta más precoce La adición de adyuvantes
(p. ej., morfina, 1-2mg; ketorolaco, 15-30mg; clonidina, 0,1-0,2mg;
ketamina, 10-20mg; triamcinolona, 10-20mg), además de los anes-
tésicos intraarticulares locales, permite reducir todavía más el
dolor tras la cirugía artroscópic . Los compuestos nuevos,
como cápsicum (el ingrediente activo de la pimienta chile), produ-
cen efectos analgésicos por su capacidad de modificar las aferencias
nociceptivas en la terminación nerviosa periféric Por último,
las técnicas de electroanalgesia sencillas (p. ej., la estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea [TENS]) se pueden emplear como
componente no farmacológico dentro de un régimen de analgesia
multimoda El aumento futuro de la complejidad de las inter-
venciones quirúrgicas realizadas de forma ambulatoria exigirá
mejoras adicionales en nuestra capacidad de conseguir un alivio
eficaz del dolor postoperatorio tras abandonar la unidad qui­
rúrgica.
Bisgaar sugirió que «los opioides sólo se deberían emplear
cuando las demás técnicas analgésicas no opioides fracasen».
Aunque se ha postulado que las técnicas llamadas de analgesia
preventiva consiguen una analgesia mejor al impedir la aparición
de una sensibilización centra no parece que este abordaje aporte
ninguna ventaja con relevancia clínica sobre los regímenes multi-
modales preventivos sencillos administrados poco después de la
cirugí La administración de celecoxib tras la cirugía plástica
fue igual de eficaz que la administración antes y después de la
intervenció Además, la administración perioperatoria de lido-
caína i.v. mejoró los resultados de los pacientes tras una interven-
ción laparoscópica mayo Se siguen necesitando sistemas de
administración de fármacos analgésicos más seguros, sencillos y
eficaces para conseguir aliviar el dolor de forma eficiente en el
período posterior al alta, ya que en el futuro cada vez se realizarán
más cirugías mayores de forma ambulatori
Consideraciones especiales
Anestesia en consulta
La anestesia en consulta es sencillamente una variante de la anes-
tesia ambulatoria que ha atraído cada vez más interés en todo el
mund Ralph Waters abrió la primera clínica de anestesia en
consulta (la Downtown Anesthesia Clinic) hace casi 100 años
en Sioux City, Iowa. Como respuesta a la llamada ocasional de
algún odontólogo para anestesiar a un enfermo, el Dr. Waters creó
«una consulta modesta con una sala de espera y un pequeño qui-
rófano, que tenía al lado una habitación pequeña con una camilla
en la que el enfermo podría descansar tras la anestesia antes de
regresar a casa» En una serie de más de 30.000 intervenciones
de ORL realizadas en consulta, de las que un 72% fueron «seda-
ciones profundas» o anestesias generales, la frecuencia de compli-
caciones fue sólo de un 1,3% y sólo dos pacientes tuvieron que ser
ingresados durante la noch En una revisión de más de 4.000
pacientes consecutivos sometidos a cirugía en consulta con técni-
cas de AM, la frecuencia de complicaciones postoperatorias fue de
menos de un 0,1% y sólo dos pacientes tuvieron que ser ingresados
durante la noch
Durante muchos años, las técnicas quirúrgicas mínima-
mente invasivas sencillas se han realizado en las consultas de los
médicos. Los enfermeros especializados en anestesia, los aneste-
siólogos odontológicos y, cada vez más, los anestesiólogos genera-
les han tenido actividad en consulta. En este momento se estima
que sólo un 5-10% de las intervenciones quirúrgicas ambulatorias
se realiza en las consultas y se espera que este número se aproxime
al 20% para 2010. El número y los tipos de intervenciones realiza-
das de este modo están aumentando de forma progresiva. Con-
forme los pagadores presionan para reducir los costes globales de
las intervenciones quirúrgicas, los cirujanos y anestesiólogos
se están desplazando a unidades en las que pueden controlar de
forma más directa los costes. Por ejemplo, Shultz comparó los
costes de la herniorrafia inguinal laparoscópica realizada en el
hospital y en consulta y observó que el coste total de la interven-
ción era de 5.494 dólares en el hospital frente a 1.534 en con-
sult Delmismomodo,latarifahospitalariaparaunaherniorrafia
inguinal «abierta» convencional fue de 2.237 dólares con ingreso
frente a 895 en consulta.
Las unidades basadas en consulta muestran un menor coste
que los centros hospitalarios o los quirófanos ambulatorios autó-
nomos y resultan más cómodas y adecuadas para los pacientes. Es
importante elegir bien a los pacientes y cumplir las recomenda-
ciones habituales cuidados anestésicos seguros. El estudio preope-
ratorio debe venir determinado por la misma lógica clínica y el
sentido común que deben guiar la toma de decisiones en los
centros de cirugía autónomos (es decir, las enfermedades coexis-
tentes deben estar bien controladas). Los pacientes con una vía
aérea difícil no se consideran buenos candidatos para la cirugía
en consulta. Los criterios de selección de los pacientes también
deben tener en consideración la naturaleza invasiva de la in­
tervención.
Las técnicas anestésicas óptimas para las intervenciones qui-
rúrgicas realizadas en consulta son las mismas que se emplean en
los centros quirúrgicos hospitalarios y ambulatorios autónomos. La
Anestesia en el paciente ambulatorio 2209 68
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito