Miller Anestesia

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IV
analgesia, sedación y ansiólisis y asegurar una recuperación
rápida sin efectos secundarios. Se suelen emplear analgésicos
sistémicos para reducir las molestias asociadas a la inyección de
anestésicos locales y la inmovilización prolongad y también
para reducir el dolor relacionado con el procedimiento que no
puede ser tratado con anestesia local (p. ej., endoscopia). Los
fármacos sedantes-hipnóticos se emplean para conseguir que el
procedimiento resulte más tolerable para los pacientes al dismi-
nuir la ansiedad y conseguir cierto grado de amnesia intraope-
ratoria al tiempo que les permite descansar (dormir) durante la
operació Es frecuente que los pacientes se vuelvan inquietos,
se aburran o estén incómodos cuando se les fuerza a permanecer
inmóviles durante períodos prolongados de tiempo bajo aneste-
sia local. Es posible reducir la ansiedad perioperatoria con ben-
zodiazepinas (p. ej., midazolam, 2mg i.v.) y también mediante la
comunicación verbal intraoperatoria, manteniendo al paciente
caliente y tapado y permitiéndole escuchar música durante la
intervenció .
Se han administrado muchos fármacos sedantes-hipnóticos
durante la AM (como barbitúricos, benzodiazepinas, ketamina y
propofol) usando distintos sistemas de administración (p. ej., bolus
intermitentes, la infusión a velocidad variable, target controlled
infusion e incluso la sedación controlada por el paciente La
técnica de sedación más empleada es la infusión de propofol a
50-100mg/kg/mi . Se ha empleado también metohexital
durantelaAMadministradoenemboladasintermitentes(10-20mg)
o con una infusión de velocidad variable (1-3mg/min). La seda-
ción residual es mayor con metohexital que con propofol. A pesar
de todo, el tiempo hasta el alta fue similar tras las infusiones de
metohexital (40mg/kg/min) y propofol (50mg/kg/min) durante la
MA Además, la incidencia de dolor con la inyección es menor
con metohexita Por tanto, el barbitúrico de acción rápida
puede ser una alternativa rentable al propofol para la sedación
durante la MA .
En las mujeres que se realizan una ligadura de trompas por
laparoscopia con técnica de AM, los costes generados por los fár-
macos anestésicos se redujeron de forma significativa en compara-
ción con la anestesia genera La técnica de AM se asoció también
a menor tiempo en el quirófano, mayor grado de «consciencia» la
noche de la intervención y menor dolor postoperatorio y de gar-
ganta. Igual que en estudios antiguos realizados con pacientes
sometidos a una reparación de hernia unilateral y cirugía anorrec-
ta Patel y cols publicaron que el uso de la sedación para
AM conseguía reducir en 6-7 minutos el tiempo hasta salir del
quirófano en comparación con la anestesia general, lo que aumentó
el recambio de los casos y mejoró la eficiencia del quirófano. Este
aspecto tiene cada vez más importancia en la práctica actual, que
exige un «seguimiento rápido» tras la cirugía ambulatori
Avramov y Whit describieron el uso combinado de infu-
siones de alfentanilo (0,3-0,4mg/kg/min) y propofol (25-75mg/kg/min)
para la AM. El propofol consiguió una reducción dependiente de la
dosis en las necesidades de opioides (25-50%) y la incidencia de
NVPO (0-17%) comparado con el alfentanilo solo (33%). Las infu-
siones de ketamina se han empleado también como alternativa a los
analgésicos opioide . Aunque la infusión de remifentanilo, 0,05-
0,15mg/kg/min, puede conseguir una sedación y analgesia adecua-
das durante las intervenciones quirúrgicas menores realizadas en
pacientes con anestesia local, los efectos secundarios de los opioides
han limitado el uso de este fármaco como adyuvante i.v. principal
durante la MA . La adición de midazolam (2-4mg i.v.) mejoró la
calidad de la sedación y la ansiólisis obtenidas con remifentanil .
Al comparar el uso de emboladas intermitentes de remifentanilo
(25 mg) con una infusión continua a velocidad variable (0,025-
0,15mg/kg/min) como parte de la técnica de AM con midazolam
(2mg) y propofol (25-50mg/kg/min), Sá Rêgo y cols obtuvieron
mejores resultados en cuanto a la comodidad del paciente cuando
administraron remifentanilo en infusión a velocidad variable. Sin
2204 Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 68-10Comparación entre las técnicas anestésicas para la herniorrafia
inguinal ambulatoria
Anestesia local
con sedación
Anestesia
general
Anestesia
raquídea
Edad (años) 42 ±18 36 ±16 29 ±14
Peso (kg) 73 ±9 75 ±10 73 ±14
Tiempo de la cirugía (min) 109 ±23 119 ±29 116 ± 24
Tiempo hasta el despertar
(min)
2±2 5 ±2 0
Tiempo hasta la orientación
(min)
4±4 10 ± 0
Tiempo en la URPA
(min)
0 40 ±13 35 ±22
Tiempo hasta estar
preparado para el alta
domiciliaria (min)
128 ±68 171 ±4 283 ± 8
Náuseas y/o vómitos (%) 8 6 13
Dolor máximo (0-100) 14 ±13 27 ±22 31 ±3
Muy satisfecho con la
anestesia (%)
77 3 63
*P < 0,05 frente a la sedación local.
†P< 0,01 frente a la sedación local.
De Song D, Greilich NB, White PF y cols.: Recovery profiles and costs of anesthesia
for outpatient unilateral inguinal herniorrhaphy. Anesth Analg 91:876-81, 2000.
Tabla 68-11Comparación de las técnicas anestésicas sobre el perfil de
recuperación tras la cirugía anorrectal
Anestesia
local con
sedación
Anestesia
raquídea
Anestesia
general
Duración de la anestesia
(min)
40 ±15 72 ± 17 75± 1
Duración de la cirugía (min) 26 ±14 26 ± 13 26± 15
Estancia en fase 1 (min) 0 52 ± 1 44± 2
Estancia en fase 2 (min) 71 ±17 136 ± 11 120± 5
Tiempo hasta la ingesta oral
(min)
12 ±5 59 ± 1 60± 2
Escala de Aldrete (al llegar a la
recuperación)
10 ±0 9,1± 0, 8,3± 0,
Tiempo hasta la escala de
Aldrete de 10 (min)
0 19 ± 30± 1
Tiempo hasta estar preparado
para el alta domiciliaria (min)
76 ±17 103 ± 11 171± 5
Duración de la estancia
hospitalaria (min)
116 ±21 266 ± 112* 247± 65*
*P< 0,05 frente a la anestesia local con sedación.
†P< 0,05 frente a la anestesia raquídea.
De Li S, Coloma M, White PF y cols.: Comparison of the costs and recovery profiles
of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. Anesthesiology
93:1225, 2000.