Miller Anestesia

2203 / 2894

Sin embargo, el tiempo adicional y la experiencia necesarios para
realizar este bloqueo, además de los riesgos de efectos secundarios
graves (p. ej., neumotórax), son motivos de preocupación cuando
se aplican bloqueos paravertebrales en lugar de bloqueos de nervios
periféricos más sencillos para esta intervención comú .
En los pacientes pediátricos se pueden realizar bloqueos de
los nervios periféricos nada más inducir la anestesia general para
reducir las necesidades de anestésicos y conseguir analgesia post­
operatoria . Desde una perspectiva histórica, la anestesia
caudal ha sido la técnica más popular para reducir el dolor post­
operatorio en niños sometidos a intervenciones abdominales bajas,
perineales o de la extremidad inferior. Sin embargo, este bloqueo
del neuroeje central se asocia a más efectos secundarios (p. ej.,
retención de orina) y a una recuperación más prolongada que los
bloqueos de nervios periféricos sencillos. Entre los bloqueos peri-
féricos populares para niños están los bloqueos de los nervios ilio-
inguinal e iliohipogástrico para reducir el dolor tras una
herniorrafi y el bloqueo del nervio dorsal del pene y del anillo
subcutáneo para el dolor tras la circuncisión. Si se emplea control
ecográfico para el bloqueo nervioso ilioinguinal e iliohipogástrico,
se consigue reducir de forma significativa el volumen de anestésico
local inyectado y las exigencias intraoperatorias y postoperatorias
de analgésicos opioide . Además, la sencilla infiltración (o insti-
lación) de la herida con anestésicos locales puede resultar igual de
eficaz que el bloqueo nervioso caudal o ilioinguinal para reducir el
dolor tras la reparación de la hernia inguina . Otros estudios
indican que la administración de ketorolaco sistémico (1mg/kg) es
igual de eficaz que el bloqueo caudal y tiene una menor incidencia
de efectos secundarios cuando se combina con la infiltración con
anestésicos locales de la herid . Los ungüentos de lidocaína tópica
son un método sencillo y eficaz que puede servir como alternativa
tanto al bloqueo de nervio periférico como a los analgésicos opioi-
des a la hora de tratar el dolor tras la circuncisión.
Técnicas de infiltración local
De todas las técnicas anestésicas disponibles para pacientes ambu-
latorios, la infiltración local del lecho quirúrgico con soluciones
diluidas de anestésicos locales es la opción más sencilla y segura
para reducir el dolor postoperatorio y la necesidad de analgésicos
opioides tras el alt La infiltración de anestésicos locales en el
lecho de la incisión quirúrgica debería formar parte de todas las
técnicas de anestesia ambulatori Las intervenciones ambula-
torias urológicas (p. ej., vasovasostomía, orquidopexia y reparación
de hidrocele y espermatocele) realizadas con anestesia local pueden
reducir de forma importante el coste global de la cirugía. La anes-
tesia mediante infiltración local puede aportar una analgesia sufi-
ciente para intervenciones superficiales (p. ej., herniorrafia inguinal,
cirugía mamaria y anorrectal, artroscopia sobre el hombro y la
rodilla), pero se usa muy poco en la práctica clínic . Si se
compara con la anestesia raquídea para la cirugía anorrectal, la
anestesia local con sedación se asocia a un ingreso hospitalario más
corto, a menos costes y menos efectos secundario Es posible
mejorar la comodidad del paciente si se emplea la sedación-anal-
gesia i.v. como complemento a la infiltración de anestésico local,
sobre todo cuando ésta no resulta totalmente efica Sin
embargo, el uso de adyuvantes i.v. puede también aumentar los
efectos secundarios (p. ej., depresión respiratoria, NVPO
Los beneficios de la infiltración local de la herida en pacientes
sometidos a cirugías mayores más invasivas no se han estudiado
tanto. Aunque existen pocas pruebas de que la «analgesia preven-
tiva» con inyecciones de anestésicos locales en el lecho quirúrgico
reduzca el riesgo de sufrir síndromes de dolor postoperatorio
persistent , sí es cierto que reduce las necesidades de opioides
intraoperatorias y postoperatorias y también los efectos secundarios
relacionados con los opioide . Muchos estudios han demostrado
una mejora de la analgesia, una mayor satisfacción del paciente con
el control del dolor y una reducción de las NVPO y la estancia
hospitalaria cuando se administraron anestésicos locales en el lecho
de incisión quirúrgic . Por ejemplo, los pacientes que recibieron
una infusión continua de bupivacaína en el lugar de la incisión no
sólo percibieron un mejor control del dolor postoperatorio, sino que
también pudieron deambular ante . La infiltración de anestésico
local en los sitios de colocación de las cánulas y el lecho vesicular
mejora la analgesia postoperatoria tras la colecistectomía laparoscó-
pic En comparación con las técnicas de anestesia neuroaxial o
generales, las técnicas de infiltración de anestésico local reducen el
riesgo de retención urinaria postoperatoria tras la cirugía anorrec-
ta y la herniorrafia inguina También se ha empleado la
combinación de infiltración local con bloqueos del nervio intercos-
tal para la litotricia. Es importante elegir bien al paciente (y al
cirujano) para las intervenciones realizadas mediante infiltración
local o bloqueo del campo. Cuando se usa como técnica anestésica
principal, la anestesia local facilita el no tener que pasar por la
unidad de cuidados postanestesia (URPA), de forma que disminu-
yen los costes de la recuperació Los suplementos de
anestésicos locales durante la anestesia general y raquídea (p. ej.,
infiltración con bupivacaína, 0,25-0,5%) reducirán también el dolor
en la incisión durante el período posterior al alt .
Cuidados anestésicos monitorizados
La combinación de anestesia local y/o bloqueos de nervios perifé-
ricos con fármacos sedantes y analgésicos intravenosos suele deno-
minarse anestesia monitorizada (AM) y se ha convertido en una
técnica extremadamente popular en pacientes ambulatorio
Si se compara con las técnicas de anestesia endotraqueales genera-
les y del neuroeje para intervenciones quirúrgicas superficiales (no
cavitarias), las técnicas de AM facilitan la recuperación de pacien-
tes ambulatorios Se recomienda la técnica anestésica local
más sencilla que permita conseguir una analgesia adecuada para
reducir el riesgo de efectos secundarios y complicacione Estas
técnicas basadas en anestésicos locales son, además, las más renta-
bles para la cirugía ambulatoria .
El objetivo fundamental de la anestesia monitorizada es ase-
gurar la comodidad, seguridad y satisfacción del paciente durante
la intervención. El término AM se usa cuando el anestesiólogo
monitoriza a un paciente que recibe anestesia local o le administra
fármacos complementarios cuando se realizan intervenciones diag-
nósticas o terapéutica . La ASA define la AM como casos en los
que el anestesiólogo es requerido para realizar un servicio anestésico
específico en un paciente determinado que se somete a una interven-
ción programada, en relación con la cual el paciente recibe anestesia
local o, en algunos casos, ningún tipo de anestesi . En estas circuns-
tancias, el anestesiólogo controla las constantes vitales del paciente
y puede administrar anestésicos o realizar otros cuidados si es
preciso. Las normas de asistencia para los pacientes que reciben AM
deberían ser iguales que para los pacientes sometidos a una aneste-
sia regional o general; entre ellas se incluyen la valoración preope-
ratoria convencional, la monitorización intraoperatoria y la
asistencia durante la recuperación postoperatoria. Se necesita una
monitorización porque los pacientes pueden pasar con rapidez de
un nivel de sedación «ligero» a una sedación «profunda» (o incons-
ciencia) y tener los riesgos consiguientes de obstrucción de la vía
aérea, desaturación de oxígeno e incluso de aspiración.
Los fármacos anestésicos se administran durante las inter-
venciones realizadas con AM con el objetivo de conseguir
Anestesia en el paciente ambulatorio 2203 68
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito