Miller Anestesia

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embargo, el uso simultáneo de propofol e infusiones de remifenta-
nilo durante la AM determinó una mayor incidencia de desatura-
ciones episódicas de oxígeno (30 frente a 0%), en comparación con
los que recibieron pequeñas emboladas intermitentes de remifen-
tanilo. Cuando se administró a pacientes que respiraban de forma
espontánea combinado con propofol, el remifentanilo no aportó
ventajas en comparación con el propofol sol En un estudio de
comparación directa entre las infusiones de remifentanilo y pro-
pofol tras premedicación con midazolam (2mg i.v.), con remifen-
tanilo se observó un menor nivel de sedación y un mayor grado de
depresión respiratori
Dado el aumento del riesgo de depresión respiratoria cuando
se combinan analgésicos opioides potentes con sedantes-hipnóticos,
se ha valorado una serie de analgésicos no opioides para la MA
El ketorolaco se ha empleado como suplemento analgésico para la
sedación con propofol durante la anestesia local. El uso de ketorolaco
se asoció a una menor incidencia de prurito, náuseas y vómitos
comparado con el fentanil Sin embargo, los pacientes trata-
dos con ketorolaco necesitaron dosis intraoperatorias más altas de
propofol y más analgesia con opioides complementari . Las
dosis bajas de ketamina (0,25-0,5mg/kg) combinadas con midazo-
lam o propofol se han empleado también en pacientes ambulatorios
sometidos a intervenciones de cirugía estética con anestesia
loca La ketamina aporta ventajas tanto sobre los analgésicos
opioides como sobre los AINE, porque produce menos depresión
ventilatoria y NVPO que los opioides y consigue una analgesia
intraoperatoria más eficaz que los AIN . Las dosis bajas de mida-
zolam y propofol permiten atenuar las reacciones psicomiméticas
secundarias a ketamin
Los agonistas a 2 clonidina y dexmedetomidina reducen el
flujo simpático central y se ha demostrado que producen ansiólisis
y sedación. Kumar y cols demostraron que la clonidina oral
(300mg) conseguía una ansiólisis eficaz en ancianos sometidos a
cirugía oftalmológica con anestesia local, al tiempo que reducía la
incidencia de hipertensión y taquicardia intraoperatoria. La dex-
medetomidina (1 mg/kg i.v.) redujo de forma significativa los
niveles de ansiedad y las necesidades de analgésicos complemen-
tarios cuando se administró antes de la anestesia regional intra­
venosa en la cirugía de la man Cuando compararon la
dexmedetomidina con el midazolam como sedante, Aho y cols
observaron una recuperación más rápida de la sedación cuando se
administraba un fármaco antagonista a2 específico como el atipa-
mezol para revertir la dexmedetomidina. Sin embargo, la acción y
recuperación más lenta de la sedación inducida por dexmedetomi-
dina y la aparición de bradicardia han limitado su uso para la AM
ambulatori .
Facilitación del proceso
de recuperación
Monitorización cerebral
Se sigue discutiendo la importancia de monitorizar el nivel de
consciencia durante la anestesia general en pacientes ambulatorios
(v. cap. 29 La monitorización de las constantes vitales del
paciente sigue siendo el método más útil para valorar la «profun-
didad» de la anestesia durante la cirugía. Aunque la utilidad de la
monitorización cerebral como complemento para monitorizar las
respuestas autónomas frente a los estímulos quirúrgicos nocivos
sigue siendo limitada, varios estudios han descrito que el uso de la
monitorización cerebral permite conseguir una recuperación
precoz tras la anestesia general en pacientes ambulatorios porque
se reduce la «sobredosificación» y la «infradosificación» de anesté-
sicos intravenosos (p. ej., propofol) e inhalatorios (p. ej., sevoflu-
rano y desflurano) durante el período de mantenimiento . Un
metaanálisis ha confirmado que la dosificación más precisa de los
anestésicos inhalatorios e intravenosos durante la cirugía ambula-
toria redujo de forma significativa el consumo de anestésicos, la
incidencia de NVPO y el tiempo en la sala de recuperació
Se han valorado distintos algoritmos basados en el electro-
encefalograma (EEG) para tratar de mejorar la correlación entre
los índices obtenidos con EEG, las concentraciones de fármacos
anestésicos y los signos clínicos de la profundidad de la anestesi
El índice biespectral (IBE), el índice de situación física (ISF), la
entropía espectral y de respuesta, el índice de potenciales evocados
auditivos (IPEA) y el índice de estado cerebral (IEC) son las varia-
bles derivadas del EEG procesadas que se han utilizado para cuan-
tificar los efectos sedantes e hipnóticos de los fármacos anestésicos
en el sistema nervioso central (SNC Los valores del IBE, el ISF
y el IEC son números adimensionales cuyo valor oscila entre 0 y
100, de tal forma que los valores inferiores a 60 se asocian a una
hipnosis «adecuada» con anestesia general y los valores son supe-
riores a 75 durante el despertar de la anestesi A diferencia de
los potenciales que mide el IBE, el ISF y el IEC, los monitores de
PEA utilizan las respuestas de los potenciales evocados auditivos
de latencia media (PEALM) para valorar los efectos depresores de
los fármacos anestésicos sobre el SNC. Los estudios sugieren que
el índice de PEA cambia de forma constante y dependiente de la
dosis cuando se administran sedantes-hipnóticos y anestésicos
volátiles, pero no con analgésicos opioide
A pesar de la introducción de estos dispositivos de monito-
rización cerebral, no se dispone todavía de un «patrón de referen-
cia» aceptado de forma universal para medir la profundidad de la
anestesia. Para que un monitor tenga la máxima utilidad clínica,
debería mostrar una intensa correlación entre la variable obser-
vada (índice) y el estado de consciencia del paciente y las respuestas
fisiológicas (p. ej., presión arterial, frecuencia cardíaca, concentra-
ciones de catecolaminas) frente a un estímulo nocivo durante la
cirugía independientemente de la técnica anestésica y con una
mínima variabilidad entre los pacientes. Por ejemplo, el IEC no
consiguió predecir de forma fiable las respuestas autónomas o
somáticas frente a los estímulos quirúrgico En estudios reali-
zados sobre pacientes no paralizados, se ha demostrado que la
actividad electromiográfica interfiere con la capacidad de estos
monitores para conseguir unos valores de los índices basados en
el EEG fiables. En su editorial acerca de la monitorización cerebral,
Kalkman y Drummon sugirieron que todos los dispositivos
disponibles en este momento presentan deficiencias para monito-
rizar la «profundidad de la anestesia». Esto no resulta sorpren-
dente, ya que estos dispositivos de monitorización sólo miden el
componente hipnótico de la anestesia.
Los índices descritos con los monitores cerebrales suelen ser
más bajos (lo que indicaría niveles «más profundos» de sedación-
hipnosis) en pacientes con prácticas convencionales de monitori-
zación que en pacientes con monitorización cerebra Estos
datos sugieren que los pacientes se mantienen con un nivel «más
ligero» de anestesia (o hipnosis) cuando el anestesiólogo tiene
acceso a la información que aportan algunos de estos dispositivos
de monitorización cerebral. La información aportada por el
monitor cerebral condiciona el uso por parte del anestesiólogo no
sólo de los anestésicos volátiles, sino también de los analgésicos
opioides y los fármacos simpaticolíticos durante el período de
mantenimiento. Como consecuencia de sus efectos ahorradores
de anestésicos y/o analgésicos, los pacientes monitorizados pueden
conseguir antes los criterios secundarios de recuperación (es decir,
la elegibilidad para el alta rápida) y cumplen antes los criterios de
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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