Miller Anestesia

2200 / 2894

IV
en embolada de remifentanilo (0,5-1mg/kg) resultaron más eficaces
que una dosis convencional de fentanilo para suprimir la respuesta
hemodinámica aguda ante la laringoscopia y la intubación traqueal
en pacientes ambulatorios sometidos a intervenciones laparoscópi-
ca Dosis más bajas de remifentanilo (0,25 mg/kg) se han utilizado
para facilitar la colocación de un dispositivo de M . Sin embargo,
el remifentanilo resulta menos rentable que el fentanilo o el alfenta-
nilo cuando se administra como complemento a la anestesia general,
pues se desperdicia mucho fármac .
La morfina, la hidromorfona, la oximorfona y la meperidina se
han empleado en anestesia ambulatoria. Sin embargo, estos compues-
tos opioides clásicos sonmenos populares que los analgésicos opioides
más potentes, rápidos y de acción corta porque existen dudas sobre
los vómitos inducidos por el movimiento cuando se administra
morfina y sus congéneres más antiguos en pacientes ambulatorios.
Cuando se compararon la morfina y el fentanilo intraoperatorios en
pacientes sometidos a cirugía ambulatoria, el grupo del fentanilo
mostró unos resultados más elevados en las escalas del dolor post­
operatorio y un mayor uso de analgésicos orales tras el alt . Sin
embargo, la morfina se asoció a más náuseas y vómitos.
Los compuestos agonistas-antagonistas opioides (p. ej.,
butorfanol, nalbufina, dezocina, tramadol) muestran una ventaja
teórica sobre los opioides potentes como adyuvantes durante la
anestesia general por su limitado riesgo de inducir depresión ven-
tilatoria grave. Por desgracia, también existe un «efecto techo» en
su eficacia analgésica. Aunque el uso intraoperatorio de dezocina
consiguió una analgesia postoperatoria significativamente más
prolongada que el fentanilo, aumentó las náuseas postoperatorias
y retrasó el alta tras la anestesia ambulatori Cuando se comparó
la nalbufina (0,3-0,5mg/kg) con el fentanilo (1,5 mg/kg) durante la
cirugía ambulatoria, se observó que aquélla producía más sueños
desagradables durante la cirugía y una mayor grado de ansiedad,
obnubilación y vómitos en el postoperatori
Relajantes musculares
Muchas cirugías ambulatorias superficiales no necesitan relajantes
neuromusculares. Sin embargo, los relajantes musculares se suelen
emplear durante la cirugía laparoscópica, oftalmológica («a globo
abierto») y de ORL, y también en intervenciones realizadas en decú-
bito prono (v. cap. 19). Cuando se utiliza remifentanilo combinado
con propofol para inducir la anestesia, con frecuencia se puede rea-
lizar la intubación traqueal sin necesidad de relajantes musculare
A pesar de todo, éstos se siguen empleando generalmente para faci-
litar la intubación traqueal y optimizar la situación quirúrgica, al
tiempo que se reduce el uso de fármacos anestésicos y analgésicos.
La succinilcolina (suxametonio) sigue siendo un relajante
muscular muy empleado para facilitar la intubación traqueal en
pacientes ambulatorios porque su acción se inicia con rapidez y
dura poco, lo que evita el uso de fármacos para revertir el efecto.
Antes de la introducción de los relajantes musculares no despolari-
zantes de acción corta e intermedi , la infusión de succinilcolina
era la técnica de relajación muscular más empleada para la cirugía
ambulatoria laparoscópica. Aunque se han publicado casos de mial-
gias tras cirugías en las que se administró succinilcolina, el uso de
mivacurio o vecuronio como alternativas a la succinilcolina no ha
conseguido reducir la incidencia o la gravedad de dolor muscular
tras la laparoscopia ambulatori El tratamiento previo con
dosis bajas de rocuronio antes de la succinilcolina tampoco consi-
guió reducir la incidencia o gravedad de las mialgias postoperato-
rias, y no se recomienda porque puede producir una debilidad
muscular incómoda antes de la pérdida de la conscienci .
El uso de relajantes musculares no despolarizantes de acción
corta (p. ej., mivacurio) permite la reversión espontánea del
bloqueo neuromuscular incluso tras procedimientos quirúrgicos
relativamente breve Una dosis para intubación de mivacurio
(0,15-0,2mg/kg) tiene una duración de la acción de aproximada-
mente el doble que la de la succinilcolina (20-30 minutos), pero la
recuperación espontánea es significativamente más rápida que con
atracurio, vecuronio o rocuroni . Una técnica rentable con-
siste en el uso de succinilcolina para la intubación traqueal seguida
de dosis bajas en embolada de mivacurio durante el período de
mantenimiento. Esta técnica de relajación reduce la necesidad de
emplear fármacos para revertir la relajación muscular tras laparos-
copias de corta duració La disponibilidad de sugammadex, un
nuevo compuesto de tipo ciclodextrina, debería permitir una
reversión rápida incluso de un bloqueo «profundo» cuando se
emplea un relajante muscular de base esteroide Comparado
con las combinaciones convencionales para revertir el efecto con
edrofonio-atropina y neoestigmina-glucopirrolato, el uso de sugammadex consiguió una reversión más rápida y completa del
bloqueo inducido por rocuroni
Fármacos antagonistas (reversión)
Los antagonistas farmacológicos (es decir, fármacos que compiten
con los agonistas por los receptores específicos) pueden ser útiles
para facilitar el proceso de recuperación tras una anestesia ambu-
latoria. Sin embargo, los antagonistas suelen producir efectos
secundarios no deseados (p. ej., mareos, cefaleas, náuseas, vómitos).
Cuando la duración de la acción del antagonista es más corta que
la del agonista (p. ej., naloxona, flumacenilo), puede aparecer un
efecto «rebote» del agonista en fases tardías del período de recu-
peración. Este efecto es una preocupación en pacientes ambulato-
rios, ya que suelen recibir el alta a las 2 horas de la intervención.
La rigidez y la depresión respiratoria inducidas por opioides
pueden tratarse con pequeños incrementos de las dosis en bolo de
naloxona. Sin embargo, la naloxona tiene sus propios efectos
secundarios intrínsecos (p. ej., náuseas y vómitos, hipertensión,
edema pulmonar y arritmias); por tanto, es preferible ajustar con
cuidado los opioides para conseguir el efecto deseado durante la
cirugía sin necesidad de emplear fármacos para revertir su acción.
En el tratamiento de la rigidez muscular inducida por opioides,
resultan muy eficaces las dosis bajas de succinilcolina (5-10mg
i.v.), que no afectan de forma negativa a la acción analgésica de
los opioides.
Los efectos centrales de las benzodiazepinas (p. ej., sedación
y amnesia residuales) pueden revertirse con facilidad mediante
flumacenilo (0,2-0,5mg i.v.). Aunque el flumacenilo es un antago-
nista específico de las benzodiazepinas, su uso también aumenta
los efectos secundarios. Igual que sucede con los opioides, resulta
mucho más rentable ajustar con cuidado una benzodiazepina para
conseguir el efecto clínico deseado en lugar de depender de fluma-
cenilo para revertir los efectos depresores centrales residuales. La
resedación se puede observar 1-2 horas después de revertir el
efecto, porque la semivida de eliminación del flumacenilo
(90 minutos) es más corta que la de cualquiera de los agonistas de
las benzodiazepinas.
Los fármacos neuromusculares de acción intermedia se
suelen revertir al final de las cirugías ambulatorias con neoestig-
mina y edrofonio combinado con un fármaco anticolinérgico.
Varios estudios han descrito que las dosis del fármaco de reversión
condicionan la frecuencia de NVPO en pacientes ambulatorio
Cuando se compararon con pacientes que no habían recibido fár-
macos para revertir el efecto, los enfermos tratados con neoestig-
mina-glucopirrolato mostraron un aumento de la frecuencia de
NVPO en el postoperatorio preco El mivacurio puede ser ven-
tajoso durante el período de mantenimiento, porque la reversión
no suele ser necesaria si el fármaco se ajusta bie El novedoso
compuesto ciclodextrina sugammade permite facilitar la rever-
sión de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
basados en esteroides sin los incómodos efectos secundarios
2200 Anestesia por subespecialidades en el adulto