Miller Anestesia

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anticolinérgico El uso de este agente puede permitir también una
extubación traqueal más precoz tras las cirugías laparoscópicas.
Consideraciones pediátricas
En los niños poco obedientes, asustados o con retraso mental, es
precisa la sedación preoperatoria antes de llevarlos al quirófano
. Dada la aversión que sienten los niños por las agujas,
se suelen emplear más fármacos orales o rectales. El midazolam
sigue siendo el ansiolítico más utilizado como premedicación en
pacientes ambulatorios pediátricos. Tras la administración de
midazolam oral, se puede separar al niño de sus padres a los 30 mi­
nutos y las dosis entre 0,25 y 0,75mg/kg no prolongan el tiempo
hasta el alta, ni siquiera tras cirugías ambulatorias corta El uso
de metohexital rectal (20-30mg/kg) como premedicación antes de
un anestésico volátil puede prolongar la recuperación. La adminis-
tración tanto de etomidato (6mg/kg) como de ketamina (5-10mg/kg)
por vía rectal consigue una hipnosis de inicio rápido sin depresión
cardiorrespiratoria en niños sometidos a intervenciones pediátri-
cas. Aunque la ketamina (2-4mg/kg i.m.) puede ser un fármaco
muy útil para inducir la anestesia en un niño que no colabora o
sufre un retraso mental, el alta domiciliaria se retrasa cuando se
administran dosis más altas de ketamina (>5mg/kg) antes de un
anestésico voláti
La práctica de dejar a los padres estar presentes durante la
inducción de la anestesia es cada vez más frecuente. Una encuesta
informal observó que un 50% de los anestesiólogos pediátricos
autorizan la presencia de los padres durante la inducción de la
anestesi Si los padres conservan la calma y colaboran, el número
de niños que se muestran asustados durante la preinducción y la
inducción disminuye de forma significativa. Se debe informar a los
padres de lo que va a suceder exactamente y deben aceptar mar-
charse de forma inmediata si así se lo solicita el anestesiólogo. No
se debe permitir a unos padres excesivamente ansiosos o histéricos
estar presentes durante la inducción porque aumentarán la ansie-
dad del niñ
Anestesia regional
La anestesia regional puede aportar muchas ventajas en pacientes
ambulatorios (v. caps. 41-43). Además de limitar la zona aneste-
siada al lugar de la intervención, se pueden reducir los efectos
secundarios postoperatorios frecuentes de la anestesia general
(p. ej., náuseas, vómitos, obnubilación,mareo La anestesia regional
ofrece ventajas sobre la general por la velocidad de la recuperación
preco aunque datos recientes sugieren que no existen diferen-
cias significativas en los resultados a largo plazo tras la cirugía
ambulatori Sin embargo, la anestesia regional puede reducir la
necesidad de atención de enfermería porque puede conseguir una
analgesia más eficaz en el postoperatorio preco Las técnicas de
anestesia regional sencillas (p. ej., anestesia regional intravenosa,
bloqueos nerviosos periféricos) pueden ser más rentables en
pacientes ambulatorios por la menor incidencia de efectos secun-
darios y el mejor perfil de recuperación en comparación con la
anestesia general y raquídea/epidural. Una correcta selección de
los pacientes y la habilidad y el entusiasmo de los equipos quirúr-
gico y anestésico permitirán realizar incluso más tipos de interven-
ciones con anestesia regional en el futuro. Aunque la obesidad está
asociada a una frecuencia más alta de fracaso del bloqueo y com-
plicacione el uso de las técnicas ecográficas más recientes puede
mejorar la frecuencia de buenos resultados en este grupo
de paciente Otro factor importante para aplicar con éxito un
programa de anestesia regional para cirugía ambulatoria es contar
con una sala de inducción para realizar en ella el bloqueo antes de
que el paciente acceda al quirófan
Técnicas de anestesia raquídea y epidural
La anestesia raquídea posiblemente sea la forma más sencilla y
fiable de anestesia regional (v. cap. 41). Por desgracia, la incidencia
de efectos secundarios es sorprendentemente elevada y los tiempos
de recuperación inmediata son más largos cuando se emplean
técnicas de bloqueo subaracnoideo en pacientes ambulatorios. Las
complicaciones más preocupantes de la anestesia raquídea ambu-
latoria se relacionan con los efectos residuales del bloqueo de la
función de los sistemas nerviosos motor, sensitivo y simpático.
Estos efectos residuales pueden contribuir a que se retrase la deam-
bulación y producir mareos, retención urinaria y alteraciones del
equilibri Aunque la incidencia de cefalea tras la punción dural
se puede reducir usando una aguja pequeña de 25 G con punta
fina, parece que aumenta la incidencia de bloqueos fallido
Cuando se compara con la anestesia general, el uso de anestesia
raquídea con anestésicos locales de acción rápida a dosis bajas se
asocia a una incidencia mucho mayor de dolor lumbar (35 frente
a 14% .
Cuando se emplean técnicas de bloqueo del neuroeje para
la cirugía ambulatoria, es importante seleccionar la combinación
de anestésico local-adyuvante más adecuada para evitar prolongar
los efectos anestésicos locales que influyen de forma negativa sobre
la «preparación del paciente para el alta La analgesia prolon-
gada inducida mediante fentanilo subaracnoideo en lugar de adre-
nalina evita prolongar el tiempo hasta la micció y reduce el
tiempo hasta el alta hospitalari Sin embargo, el uso adyuvante
de opioides aumenta la incidencia de prurito y NVPO. Si se
compara con las dosis intratecales convencionales de anestésicos
locales, el uso de las denominadas minidosis de lidocaína
(10-30mg), bupivacaína (3,5-7mg) o ropivacaína (5-10mg) com-
binadas con un analgésico opioide potente (p. ej., fentanilo,
10-25mg, o sufentanilo, 5-10mg) permite conseguir una recupera-
ción más rápida de la función sensitiva y motor . Las técnicas
de anestesia raquídea con minidosis que incluyen liodacaína y
fentanilo consiguieron unos tiempos de recuperación similares a
la anestesia monitorizada (AM) tras la artroscopia de rodill En
la cirugía laparoscópica ginecológica ambulatoria se ha descrito
que esta técnica combinada aporta ventajas significativas sobre la
anestesia raquídea y general en cuanto a la estabilidad hemodiná-
mica y la velocidad de recuperació Sin embargo, las con-
diciones quirúrgicas pueden resultar inadecuadas para las
intervenciones abdominales bajas y aumentan los efectos secunda-
rios postoperatorios (p. ej., prurito, náuseas) por los opioides
intratecales.
Los anestésicos locales de acción corta (p. ej., lidocaína y
procaína) se prefieren de forma clara sobre la bupivacaína, la ropi-
vacaína y la tetracaína para conseguir una recuperación rápida. Sin
embargo, el uso de lidocaína resulta controvertido, porque se han
descrito numerosos casos de síntomas neuropáticos transitorios
(p. ej., dolor radicular nervioso . En consecuencia, los investi-
gadores están recomendando emplear lidocaína isobárica sola o
combinada a dosis bajas con fentanilo o sufentanilo. El prurito indu-
cido por fentanilo intratecal es más intenso con procaína que con
lidocaína o bupivacaín . Sin embargo, el uso de droperidol
(0,625mg i.v.) o nalbufina (4mg i.v.) permite reducir estos efectos
secundario . La bupivacaína y la ropivacaína intratecales se debe-
rían reservar para intervenciones ambulatorias cuya duración se
espere superior a 2 horas, porque la recuperación es más prolon-
gad . Para intervenciones más largas, Korhonen y cols han obte-
nido tiempos de recuperación comparables tras la anestesia raquídea
con bupivacaína hiperbárica (5mg) y anestesia general endotraqueal.
Si se compara con la bupivacaína, la duración del bloqueo sensitivo
con ropivacaína fue dos tercios y la duración del bloqueo nervioso
la mita . La ropivacaína hiperbárica también consigue una anal-
gesia de inicio más rápido comparada con la ropivacaína isobáric .
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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