Miller Anestesia

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ción de flumacenilo, no aporta ventajas significativas a nivel clínico.
Que la sedación pueda reaparecer es una preocupación cuando se
administra flumacenilo para facilitar el despertar de la anestesia.
Etomidato
El etomidato (0,2-0,3mg/kg) se ha empleado también para la induc-
ción y el mantenimiento (1-3mg/min) de la anestesia general en
intervenciones ambulatorias de corta duració La recuperación
suele ser más rápida que con el tiopental, e igual que con el meto-
hexital. Entre las desventajas del etomidato están el dolor en el sitio
de inyección, una elevada incidencia de NVPO, los movimientos
mioclónicos y la supresión transitoria de la esteroidogénesis supra-
rrena . Dado su perfil de efectos secundarios, el uso de etomi-
dato se limita a situaciones clínicas en las que la estabilidad
hemodinámica ofrece ventajas claras sobre los demás fármacos de
inducción disponibles (p. ej., pacientes ancianos con arteriopatía
coronaria o enfermedad vascular cerebral con repercusión clínica).
Ketamina
La ketamina es un analgésico-sedante único que se puede emplear
para la inducción y el mantenimiento de la anestesia genera Sin
embargo, resulta menos favorable que los barbitúricos y el propofol
para las cirugías menores por sus prominentes efectos psicomimé-
ticos y la mayor incidencia de NVPO en el postoperatorio preco
El uso del isómero más potente S(+) de ketamina puede reducir
algunos de los efectos adversos asociados a la mezcla racémica en
pacientes ambulatorio La premedicación con una benzodia-
zepina (p. ej., midazolam, 0,05mg/kg i.v.) y/o la administración
simultánea de propofol reducen la incidencia de reacciones secun-
darias a ketamina al desperta Se han utilizado dosis menores
de ketamina (10-20mg i.v.) como alternativa a los analgésicos
opioides potentes durante la inducción de la anestesia con propo-
fo y también para la analgesia-sedación en combinación con
propofol Además, el uso adyuvante de 75-150mg/kg por vía
intravenosa durante la cirugía ambulatoria permite ahorrar opioi-
des tras intervenciones ortopédicas dolorosa .
Propofol
El propofol es un anestésico intravenoso con una velocidad de
eliminación metabólica extremadamente elevada (v. cap. 16 La
recuperación tras la anestesia con propofol es mejor que con todos
los demás anestésicos intravenosos en pacientes ambulatorio
Aunque el propofol resulta más caro que los anestésicos barbitúri-
cos, su utilización puede contribuir a ahorrar de forma significa-
tiva, ya que los costes de la recuperación se reduce La
recuperación tras la inducción de la anestesia con propofol es más
rápida que con los barbitúricos, independientemente del anestésico
de mantenimiento . Cuando se compara con el
metohexital, el uso de propofol se asocia a menos efectos secunda-
rios perioperatorios (p. ej., hipo, náuseas y vómitos) y a unos
tiempos de recuperación en general más rápido Esta recupera-
ción intermedia más rápida con propofol puede suponer un gran
ahorro en gastos de enfermería (p. ej., menos tiempo).
El uso de propofol se asocia a menos NVPO y una menor
necesidad de fármacos antiemético . Cuando se administró
propofol en dosis subhipnóticas (10-20mg i.v.) para tratar las NVPO,
un 81% de los pacientes mostró mejoría, frente a sólo un 35% del grupo control
Por desgracia, un 28% de los pacientes sufrió una recaída
de los síntomas en 30 minutos. Las dosis bajas de propofol administra-
das tras un anestésico volátil pueden reducir los vómitos en el período
postoperatorio preco . Las concentraciones subhipnóticas de propo-
fol pueden producir otros efectos centrales, como alteraciones del
estado de ánimo en el perioperatori . Los pacientes que se despiertan
tras la anestesia con propofol tienen una tendencia mayor a buscar
sensaciones (p. ej., aventura, riesgos, estimulación) y a sentirse eufóricos
y exaltados. La administración intravenosa de propofol se asocia a una
elevada incidencia de dolor venoso y malestar. La administración de
lidocaína (40mg i.v.) justo antes de la inyección de propofol
(o mezclada con este fármaco) reduce la incidencia y gravedad del
dolor cuando se inyecta en las venas pequeñas de las mano . El uso
de compuestos de propofol que contienen bisulfitos puede asociarse a
menos dolor en el lugar de inyecció sin embargo, los preparados
de propofol bajos en lípidos (Ampofol) se asocian a más dolo .
Anestésicos inhalatorios
Los anestésicos volátiles se suelen emplear para el mantenimiento
de la anestesia ambulatoria (v. caps. 10, 11, 14, 15). Los cambios en
la profundidad de la anestesia se pueden conseguir con facilidad
por la rápida captación y eliminación de estos anestésicos. La
rápida eliminación de los vapores anestésicos permite una recupe-
ración rápida y un alta potencialmente más temprana de la unidad
ambulatoria. Aunque todos los anestésicos volátiles existentes
aportan un perfil similar de actividad farmacológica, el halotano y
el isoflurano se han visto reemplazados en gran medida por los
menos solubles sevoflurano y desflurano, que tienen mejores per-
files de recuperación. Los estudios realizados en pacientes pediá-
tricos han descrito que el sevoflurano (frente al halotano) se asocia
a una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias (p. ej.,
delirio al despertar Una dosis única de propofol (1mg/kg) al
final de la cirugía resulta eficaz para prevenir la agitación durante
el despertar de sevoflurano sin retrasar el alta en niño
El sevoflurano se emplea mucho para la inducción inhala-
toria en pacientes ambulatorios porque no huele mal y porque
tiene un perfil de recuperación más favorable comparado con el
halotano Sin embargo, cuando se utiliza desflura­
no para el mantenimiento de la anestesia, el despertar es
significativamente más rápido que con sevoflurano u otros
Anestesia en el paciente ambulatorio 2197 68
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 68-4Comparación de los cambios medios en el tiempo de reacción
para la elección (TRE) en el postoperatorio entre un grupo control no tratado
y pacientes ambulatorios que recibieron tiopental, metohexital o propofol
para la inducción de la anestesia. *=P< 0,5. (Reproducida con modificaciones
de Mackenzie N, Grant IS: Comparison of the new emulsion formulation of
propofol with methohexitone and thiopentone for induction of anaesthesia in
day cases. Br J Anaesth 57:725, 1985. )