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un opioide y propofol (es decir, ATIV
) 211. El uso de óxido nitroso
como complemento para la anestesia ambulatoria reduce de forma
significativa la necesidad de anestésicos intravenosos y volátiles y
analgésicos opioides durante el período de mantenimiento. Por tanto,
la recuperación será más rápida y el coste de la anestesia será menor
cuando se emplee óxido nitroso como complement
o 267,268 .Analgésicos opioides
Se suelen administrar opioides durante la anestesia para suprimir las
respuestas autónomas ante la intubación traqueal y los estímulos
quirúrgicos dolorosos (lesivos) (v. cap. 17). Los opioides pueden
reducir también las necesidades de dosis de fármacos sedantes-hip-
nóticos y anestésicos volátiles, de forma que se reducen los tiempos
de recuperación. Se ha demostrado que los analgésicos opioides
potentes reducen la incidencia de dolor en el lugar de inyección y la
actividad motora involuntaria asociada a metohexital, etomidato y
propofol intravenosos. El fentanilo reduce también la taquicardia
observada durante la inducción mediante desflurano inhalado y la
agitación del despertar tras administrar sevofluran
o 269 .Las dosis bajas de analgésicos opioides potentes (p. ej., fenta-
nilo, 1-2
m
g/kg; alfentanilo, 15-30
m
g/kg; sufentanilo, 0,15-0,3
m
g/kg,
o remifentanilo, 0,5-1
m
g/kg) pueden atenuar de forma eficaz la res-
puesta cardioestimuladora transitoria frente a la laringoscopia y la
intubación, así como frente a las incisiones cutáneas. Estos fármacos
son suplementos útiles para los anestésicos inhalatorios durante el
período de mantenimiento. Si se comparan con los anestésicos inha-
latorios (es decir, agentes volátiles con óxido nitroso), el uso comple-
mentario de fentanilo o de alguno de los análogos más recientes
mejora las condiciones intraoperatorias y logra un despertar más
rápido de la anestesi
a 270,271. Cuando la infusión de sufentanilo se
comparó con fentanilo para el mantenimiento de la anestesia ambu-
latoria, en combinación con óxido nitroso, la administración de un
análogo más potente se asoció a menos náuseas y menos dolor post
operatorio. Dado que el alfentanilo tiene una acción de inicio más
rápido y duración más corta que el fentanilo, el despertar y la recu-
peración de la función psicomotora sonmás rápidos cuando se aplica
una técnica anestésica basada en el alfentanilo (frente al fentanilo)
271 .También se ha manifestado que el alfentanilo produce menos
vómitos que dosis equipotentes de fentanilo o sufentanil
o 272.
El remifentanilo es un analgésico opioide de acción ultrarrá-
pida con una potencia similar a la del fentanilo, pero con una acción
de duración mucho más corta, ya que se metaboliza con rapidez por
las esterasas tisulares inespecíficas. Este proceso metabólico permite
una rápida eliminación sistémica con una semivida de 8-10 minutos
y una semivida sensible al contexto (el tiempo que tarda en reducirse
un 50% la concentración en el lugar de efecto tras interrumpir
la infusión) de 4 minutos independientemente de la duración de la
infusión
( fig. 68-7 ) 273. Por el contrario, la semivida sensible al contexto
del alfentanilo es de 58 minutos, porque depende de un pequeño
volumen de distribución, más que del metabolismo, para la termina-
ción rápida de su efecto clínic
o 273. Cuando se comparó el remifenta-
nilo con el alfentanilo como parte de una técnica de ATIV, el
remifentanilo consiguió una supresión más eficaz de las respuestas
autónomas agudas y un despertar más rápido de la anestesia. Sin
embargo, puede prolongar el período de recuperación postoperatoria
debido al aumento del dolor postoperatori
o 274. Los estudios que han
empleado remifentanilo combinado con anestésicos volátiles menos
solubles indican que la infusión de una dosis baja (0,05-0,2
m
g/kg/min)
puede conseguir un efecto ahorrador de anestésico importante y por
tanto un despertar más rápido de la anestesi
a 275,276. Además, las dosis
Anestesia en el paciente ambulatorio
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 68-6
Náuseas postoperatorias tras la anestesia con propofol, desflurano y propofol-desflurano.
(Reproducida de Van Hemelrijck, J, Smith I, White PF:
Use of desflurane for outpatient anesthesia: A comparison with propofol and nitrous oxide.
Anesthesiology
75:197, 1991.)
Figura 68-7
Simulación por ordenador de la semivida «sensible al contexto»
(SMSC) de remifentanilo (3,65 minutos), alfentanilo (58,5 minutos), sufentanilo
(240 minutos) y fentanilo (262,5 minutos). Obsérvese que la SMSC de
remifentanilo es independiente de la duración de la infusión.
(Reproducida
con modificaciones de Egan TD, Lemmens JH, Fiset P y cols.: The
pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil (GI87084B) in
healthy adult male volunteers.
Anesthesiology
79:881, 1993.)