Miller Anestesia

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IV
el período posterior al alt . Se necesitan de forma clara estu-
dios que analicen el coste-beneficio del uso de un antagonista de
NK-1 como parte de una profilaxis antiemética multimoda
Técnicas no farmacológicas
Estudios recientes indican que las terapias no tradicionales pueden
ser complementos útiles para los tratamientos tradicionales con
fármacos antiemético La acupuntura, la acupresión y la esti-
mulación eléctrica nerviosa transcutánea del punto de acupuntura
P-6 se han empleado en la prevención de las NVP Se ha
demostrado que la acupresión coreana sobre la mano es mejor que
el ondansetrón para reducir las NVPO en adultos y niño
En pacientes ambulatorios sometidos a colecistectomía laparoscó-
pic la acupresión resultó comparable al ondansetrón (4mg i.v.)
para prevenir las NVPO. La estimulación eléctrica transcutánea del
punto de acupuntura P-6 con el dispositivo ReliefBand obtuvo
resultados similares al ondansetrón, y la combinación fue más
eficaz que cualquiera de las modalidades por separad La mayor
parte de los estudios han sugerido que la estimulación eléctrica de
los puntos de acupuntura es más eficaz para la prevención de las
náuseas y vómitos que los fármacos antiemético .
Prevención de la neumonía por aspiración
Los pacientes ambulatorios pueden sufrir un riesgo aumentado de
aspiración porque un porcentaje más importante de pacientes pre-
senta un volumen residual gástrico superior a 25ml con un pHmenor
de 2,5. Sin embargo, los estudios bien controlados no han demostrado
un aumento del riesgo de aspiración en pacientes ambulatorios «en
ayunas» (comparados con los pacientes ingresados) cuando se some-
tieron a una cirugía programada. Por tanto, no se recomienda ya la
profilaxis habitual de la aspiración de ácido. Sin embargo, los pacien-
tes ambulatorios con factores de riesgo predisponentes para la aspi-
ración pulmonar (p. ej., embarazo, esclerodermia, hernia de hiato,
sondas nasogástricas, diabetes grave, obesidad mórbida) se pueden
beneficiar del uso de fármacos bloqueantes del receptor H2 o de
inhibidores de la bomba de protones en el período preoperatorio.
Antagonistas de los receptores H2 e inhibidores
de la bomba de protones
Los antagonistas del receptor H2 son eficaces para aumentar el pH
gástrico y reducir el volumen gástrico al disminuir la secreción de
ácido gástrico. La ranitidina ofrece ventajas sobre la cimetidina, pues
tiene un período de protecciónmás prolongado y causa menos efectos
secundarios. Cuando se compararon con pacientes en ayunas que no
recibieron ranitidina, los pacientes que recibieron líquidos orales com-
binados con ranitidina 2-3 horas antes de la inducción de la anestesia
tuvieron menores volúmenes residuales gástricos y mayores valores
de pH gástrico y presentaron menos se El uso de dosis eficaces
de metoclopramida combinadas con un bloqueante de los receptores
H2 parece reducir los vómitos postoperatorios y el riesgo de neumo-
nitis por aspiración en poblaciones quirúrgicas de alto riesgo (p. ej.,
diabéticos, obesos mórbidos). Otros estudios no han conseguido
demostrar una ventaja significativa de esta combinación de fármacos
sobre el antagonista de los receptores H2 aislado. La premedicación
con el inhibidor de la bomba de protones de acción rápida pantoprazol
(40mg i.v.) resultó menos eficaz que el uso de ranitidina (50mg i.v.)
para reducir el volumen gástrico y aumentar el p .
Recomendaciones de ayuno
El ayuno prolongado no garantiza que el estómago esté vacío en el
momento de la inducción. Por eso, varios investigadores han puesto
en duda la utilidad del ayuno durante 4-5 horas antes de una cirugía
programad . Dada la corta semivida de los líquidos poco
espesos en el estómago (10-20 minutos), el volumen residual gás-
trico a las 2 horas es menor en pacientes que ingieren pequeños
volúmenes de líquidos poco espesos que en pacientes que se encuen-
tran en ayuna . Tras una noche de ayuno, un 50 y un 44% de los
pacientes ambulatorios refirieron hambre y sed de moderadas a
intensas, respectivamente. Hay que recordar que un 14% de las
mujeres jóvenes sanas que entraban en quirófano a primera hora de
la tarde, tras un ayuno nocturno, presentaban una glucemia inferior
a 45mg/d . La ingesta de 150ml de agua 2 horas antes de la cirugía
redujo de forma notable la intensidad de la sed sin aumentar el
volumen gástrico en pacientes en ayuna . Además, la ingesta de
150ml de café o zumo de naranja 2-3 horas antes de la inducción
de la anestesia no tuvo efecto importante sobre el volumen residual
gástrico o el pH ni siquiera en adultos obeso De un modo
similar, la ingesta preoperatoria de zumo de manzana a dosis de
3ml/kg redujo el volumen gástrico, la sed y el hambre en niños, sin
afectar de forma negativa al contenido gástric .
Las restricciones arbitrarias que impiden a los pacientes
ambulatorios beber líquidos el día de la cirugía carecen por com-
pleto de justificación. Una encuesta nacional realizada en EE.UU.
demostró que un 69% de los anestesiólogos han modificado las
recomendaciones de ayuno para permitir a los niños tomar líquidos
poco espesos y que un 41% las han modificado también para los
adulto . Salvo que los pacientes tengan un retraso del vaciamiento
gástrico (p. ej., diabéticos), las exigencias de ayuno prolongado no
estarán justificadas. Además, la hidratación adecuada (mediante la
ingesta de líquidos poco espesos por vía oral hasta 2-3 horas antes
de la cirugía y/o mediante hidratación i.v. antes de la inducción de
la anestesia) se asocia a una menor incidencia de efectos secunda-
rios postoperatorios, como dolor, mareos, obnubilación, sed y
náuseas Varios estudios reciente han confir-
mado la importancia de asegurar una hidratación adecuada. La
ingesta de líquidos liberal (frente a restrictiva) durante la cirugía
laparoscópica también ha mejorado el pronóstico de los pacientes.
La administración preoperatoria de líquidos que contengan glucosa
impide la resistencia a la insulina postoperatoria y reduce las res-
puestas catabólicas tras la cirugía al tiempo que repone las deficien-
cias de líquido Sin embargo, se sigue discutiendo el efecto de
las soluciones que contienen glucosa sobre el pronóstico clínico,
incluida la duración del ingreso hospitalario, la incidencia de
NVPO, la potencia muscular y el bienestar subjetiv
Técnicas anestésicas básicas
La calidad, la seguridad, la eficiencia y el coste de los fármacos y
equipos son consideraciones importantes a la hora de seleccionar
una técnica anestésica para la cirugía ambulatoria. La anestesia
ambulatoria ideal debe tener un comienzo de acción rápido y suave,
producir amnesia y analgesia intraoperatoria, conseguir unas con-
diciones quirúrgicas óptimas con una relajación muscular adecuada
y asociarse a un período de recuperación corto, además de estar
exenta de efectos secundarios tras el alta. La cirugía ambulatoria
necesita el mismo equipo básico para la administración de fármacos
anestésicos, la monitorización y la reanimación que la cirugía con
ingreso. El equipo de monitorización intraoperatorio convencional
para las cirugías ambulatorias debería incluir un electrocardiograma,
un manguito de presión arterial, una sonda para medir la tempera-
tura, un pulsioxímetro y un capnógrafo. Si se emplean relajantes
musculares no despolarizantes, se debería contar también con un
monitor neuromuscular. Disponer de un monitor cerebral puede
resultar útil en pacientes con antecedentes de recuerdos intraopera-
torios y para mejorar el ajuste de los fármacos anestésicos, lo que
podría facilitar un despertar de la anestesia más rápid .
La elección de la técnica anestésica dependerá de factores de
la cirugía y del paciente. En muchas intervenciones ambulatorias,
2194 Anestesia por subespecialidades en el adulto