Miller Anestesia

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IV
componentes fundamentales de la valoración preoperatoria (es decir,
anamnesis, exploración física y pruebas de laboratorio), la anamnesis
es sin duda el más úti La valoración de las consultas médicas ha
demostrado que un 86% de los diagnósticos dependían por com-
pleto de la información obtenida mediante la anamnesis. Un 6%
adicional de los diagnósticos se encontrómediante exploración física
detenida y sólo un 8%, gracias a pruebas de laboratorio complemen-
tarias. Las pruebas de laboratorio preoperatorias habituales antes de
la cirugía ambulatoria no están justificadas y suponen un gasto
extraordinario de los valiosos recursos sanitarios.
Cuando un paciente se somete a una cirugía ambulatoria
superficial (p. ej., biopsia, dilatación y legrado, herniorrafia, artros-
copia, arrancamiento venoso), no parece que esté indicado ha­
cer pruebas de laboratorio en los varones y sólo está indicada una
prueba de hemoglobina (o hematocrito) en mujeres adultas en edad
fértil. Es evidente que en los pacientes con enfermedades crónicas
(p. ej., diabetes, hipertensión) son precisos más estudios de labora-
torio (p. ej., electrólitos, glucemia). Los pacientes con una concen­
tración de hemoglobina inferior a 10g/dl sin explicación deben
realizarse más pruebas antes de la cirugía ambulatoria programada,
porque una concentración baja de hemoglobina se puede asociar a
cuadros que influyen sobre la morbilidad y mortalidad periopera-
torias. La eliminación de las pruebas preoperatorias habituales
(incluso en ancianos) permitiría ahorrar costes sin comprometer la
calidad de la asistencia o la seguridad de los paciente .
La valoración preoperatoria 1-2 semanas antes de la cirugía
redujo la ansiedad preoperatoria cuando se comparó con la valoración
en la noche previa a la intervenció . Además de la valoración del
anestesiólogo, la visita preoperatoria podría ser utilizada por el profe-
sional de enfermería para valorar, preparar y educar al paciente; por
el personal administrativo para realizar una entrevista relacionada con
la financiación, y para que el paciente y su familia se familiaricen
con los procedimientos de intervención en el centro. Para evitar retra-
sos inesperados secundarios a una valoración incompleta, todo el
papeleo (incluida la hoja de consentimiento, la anamnesis y la explo-
ración física y los resultados de las pruebas de laboratorio) debería ser
revisado antes de que el paciente llegue a la intervención. Un programa
de cirugía ambulatoria bien planificado y que funcione bien puede
aportar muchos beneficios a los pacientes y sus familias, así como a
los cirujanos y el personal de enfermería. La preparación adecuada del
paciente antes del día de la intervención puede evitar retrasos innece-
sarios, ausencias («el paciente no acude»), cancelaciones de última
hora y una asistencia perioperatoria por debajo del nivel adecuado.
Preparación preoperatoria
La preparación preoperatoria de los pacientes ambulatorios hace que
esta cirugía resulte más segura y aceptable tanto para ellos como para
el personal hospitalario (v. cap. 24). El proceso de preparación trata
de reducir los riesgos inherentes a la cirugía ambulatoria, mejorar el
resultado del paciente y conseguir que la experiencia quirúrgica re­
sulte más agradable para el paciente y su familia. Intervenciones
sencillas como calentar de forma local una extremidad antes de la
canulación venosa reducen el tiempo y el número de intentos nece-
sario La preparación preoperatoria debe tratar de reducir lo
máximo posible la ansiedad del paciente con métodos farmacológi-
cos (p. ej., benzodiazepinas) y no farmacológicos (p. ej., terapias de
relajación). Hay que animar a los pacientes a mantener sus trata-
mientos farmacológicos crónicos hasta el momento en que lleguen
al centro quirúrgico. Los fármacos orales se pueden tomar con una
pequeña cantidad de agua hasta 30 minutos antes de la cirugía. Los
médicos deben saber que cada vez más pacientes ambulatorios
emplean sustancias naturale algunas de las cuales pueden produ-
cir efectos secundarios durante el período perioperatori
Preparación no farmacológica
La anticipación de someterse a una anestesia puede ser causa de
estrés psicológico, que se suele manifestar como una ansiedad
aguda. Se ha demostrado que la ansiedad aguda aumenta al menos
una semana antes de la cirugía y se normaliza en el postoperatorio
cuando se consigue una recuperación exenta de complicaciones.
Las causas de la ansiedad preoperatoria de los pacientes son mul-
tifactoriales, pero suelen relacionarse con preocupaciones sobre el
nivel de consciencia intraoperatorio, el temor a no despertarse tras
la cirugía o el dolor y las náuseas postoperatorias. No resulta sor-
prendente que una cirugía previa reduzca el grado de ansiedad
preoperatori Unos niveles elevados de estrés preoperatorio se
asocian a una recuperación más lenta con una mayor necesidad de
analgésicos y antieméticos tras la cirugía, pero se pueden reducir
de forma eficaz mediante una preparación preoperatoria cuidadosa
. En general, los pacientes bien informados se suelen
recuperar más rápido y experimentan menos dolor y menos com-
plicaciones postoperatorias.
La preparación no farmacológica tiene muchas característi-
cas deseables. Estos métodos son económicos, están exentos de
efectos secundarios indeseables y se asocian a una elevada acepta-
ción por parte del paciente. Hace más de 40 años, Egbert y cols.
demostraron que la visita preoperatoria de los anestesiólogos era
más eficaz que la premedicación con sedantes para aliviar la ansie-
dad preoperatoria. Es posible reducir el dolor postoperatorio
mediante programas educativos preoperatorios. El momento de
realización de la entrevista preoperatoria también resulta impor-
tante, ya que la ansiedad sólo se reduce de forma importante
cuando ésta tiene lugar fuera del quirófano inmediatamente antes
de la cirugí Muchos centros han obtenido resultados promete-
dores usando cintas de vídeo formativas preoperatorias que ofrecen
una explicación completa de los acontecimientos que rodean a la
cirugí . Los pacientes ambulatorios que escuchan música antes
de la cirugía tienen unos niveles de ansiedad sensiblemente más
bajo Las técnicas de relajación mediante autohipnosis han resul-
tado beneficiosas durante las intervenciones médicas invasiva
La hipnosis y la imaginería pueden tener importantes efectos posi-
tivos para reducir el dolor y la ansiedad, además de mejorar la
estabilidad hemodinámica en el período perioperatorio.
El uso de técnicas de enseñanza preoperatoria basadas en el
juego, libros, panfletos y programas de vídeo, resulta beneficioso en
pacientes pediátrico La ansiedad de separación y los cambios de
conducta postoperatorios (llamativos en niños de 1-4 años) se
pueden reducir mediante la aplicación de programas de prepara-
ción. En los centros modernos de cirugía ambulatoria se debe
disponer de métodos psicológicos y farmacológicos para reducir la
ansiedad del paciente y la morbilidad postoperatori La prepa-
ración preoperatoria debería incluir también instrucciones verba-
les y escritas sobre la hora de llegada y las instrucciones de ayuno
y datos sobre la evolución postoperatoria, los efectos de los anes-
tésicos sobre la conducción y la capacidad cognitiva tras la inter-
vención y la necesidad de que un adulto responsable se ocupe del
paciente en el período inmediato tras el alta (<24 horas).
Preparación farmacológica
El uso de premedicación en pacientes ambulatorios ha sido objeto de
notables discusiones en los últimos 30 años. Las principales indicacio-
nes de la medicación preoperatoria son ansiólisis, sedación, analgesia,
amnesia y profilaxis de los vómitos postoperatorios y la neumonía de
aspiració A pesar de estas indicaciones bien reconocidas, muchos
centros de cirugía ambulatoria de EE.UU no administran de forma
habitual benzodiazepinas por temor a que estos fármacos prolonguen
el período de recuperación. La mayor parte de los estudios prospecti-
vos no han demostrado que el período de recuperación se prolongue
cuando se emplean dosis adecuadas de premedicación sedante de
2190 Anestesia por subespecialidades en el adulto