Miller Anestesia

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Cuidados intensivos pediátricos y neonatales 2421 74
Sección V
Anestesia pediátrica
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En lactantes humanos recién nacidos, el sistema colinérgico
está desarrollado por completo al nacer y el corazón es sensible a
la estimulación vagal. La bradicardia es la respuesta más probable
a cualquier aumento del tono autonómico.
El reflejo barorreceptor está presente, aunque no desarrollado
por completo, en los seres humanos a término. En lactantes prema-
turos, los cambios posturales no desencadenan ninguna variación
en la frecuencia cardíaca, lo que es indicativo de una respuesta
barorreceptora incompleta y atenuad . La respuesta quimiorre-
ceptora está bien desarrollada en la etapa uterina. Se cree que la
bradicardia fetal en respuesta a la hipoxia es mediada por quimio-
rreceptores y que podría ser similar a los mecanismos de conserva-
ción del oxígeno en los animales que se sumergen en el agu .
Metabolismo miocárdico
Las características metabólicas del miocardio fetal son diferentes a
las de los adultos. En el útero es normal una «hipoxia» relativa y se
ha observado que el corazón del lactante es capaz de tolerar mejor
la hipoxia que el del adulto. Esta diferencia puede deberse en parte
a las altas concentraciones de glucógeno en el tejido miocárdico
fetal y a la capacidad para usar el metabolismo anaeróbico de un
modo más efectiv . El corazón fetal o del recién nacido es relati-
vamente resistente a la hipoxia y puede ser reanimado más fácil-
mente si la oxigenación y la perfusión se restablecen con razonable
rapidez debido a la gran cantidad de glucógeno almacenado y a la
capacidad para utilizar el metabolismo anaerobio de modo eficaz.
El consumo de oxígeno aumenta precipitadamente tras el
nacimiento, debido al parecer a que los neonatos deben mantener su
propia temperatura. El consumo de oxígeno de un lactante a término
en un ambiente térmico neutro se aproxima a 6ml/kg/min y aumenta
a 7 y 8ml/kg/min a los 10 días y a las 4 semanas, respectivamente.
Variables circulatorias relacionadas con la edad
Enfermedades cardiovasculares frecuentes
Cardiopatías congénitas
Las cardiopatías congénitas producen alteraciones significativas de la
oxigenación, la perfusión y la función miocárdica tras el nacimiento
v. también . Las cardiopatías pueden dividirse en
hipóxicas o normóxicas. En el segundo grupo se incluyen las cardio-
patías obstructivas del lado izquierdo del corazón (estenosis valvular
mitral, estenosis valvular aórtica, estenosis aórtica, retorno venoso
pulmonar anómalo, defectos del tabique ventricular o ductus arte-
rioso permeable con cortocircuito de derecha a izquierda), mientras
que entre las lesiones hipóxicas se encuentran la estenosis valvular
tricuspídea, la estenosis valvular pulmonar, la estenosis o la aplasia
de la arteria pulmonar y la tetralogía de Fallot. Las lesiones del lado
derecho producen hipoxia si el cortocircuito de sangre de izquierda
a derecha es lo suficientemente importante como para producir insu-
ficiencia cardíaca congestiva (ICC) y edema pulmonar.
Los neonatos con cardiopatías congénitas significativas pre-
sentan a menudo cianosis o ICC. El grado de disfunción varía en
los primeros pocos meses de vida al reducirse la RVP a los niveles
del adulto. Al caer esta resistencia, los cortocircuitos de izquierda a
derecha generalmente aumentan y los síntomas de ICC se hacen
más evidentes. En muchos recién nacidos con defectos importantes
del tabique ventricular no existe cortocircuito de izquierda a derecha
durante varias semanas después del nacimiento; sin embargo, la
inducción de alcalosis durante la cirugía puede aumentar el corto-
circuito. En los neonatos, entre los signos y síntomas habituales de
la ICC se incluyen una mala alimentación, irritabilidad, sudoración,
taquicardia, taquipnea, una disminución de los pulsos periféricos,
una mala perfusión cutánea y hepatomegalia. Muchos pacientes con
edema pulmonar presentan taquipnea sin retracciones. La presencia
de cianosis puede indicar que existe una cardiopatía estructural; sin
embargo, se deben tener en cuenta también las enfermedades res-
piratorias, el aumento de la RVP (hipertensión pulmonar persis-
tente) y la metahemoglobinemia .
Cuadro 74-1Cardiopatías congénitas frecuentes
en el recién nacido
Cardiopatías congénitas cianógenas
Tetralogía de Fallot
Transposición de las grandes arterias
Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
Atresia pulmonar con tabique interventricular íntegro
Ventrículo único
Retorno venoso pulmonar anómalo total
Atresia tricúspide
Cardiopatías congénitas que se manifiestan en forma de
insuficiencia cardíaca congestiva
Comunicación interventricular
Ductus arterioso persistente
Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
Estenosis aórtica crítica
Coartación de la aorta
Tabla 74-1Variables circulatorias relacionadas con la edad
Edad
Frecuencia
cardíaca
(latidos/min)
Presión arterial
sistólica
(mmHg)
Presión arterial
diastólica
(mmHg)
Volumen
latido
(ml/latido)
Índice
cardíaco
(l/min/m2)
Consumo
de oxígeno
(ml/kg/min)
Concentración
de hemoglobina
(g/dl)
P50
(mmHg)
Recién nacidos a término 133±18 80±16 46±16 4,5±5,0 2,5±0,6 6,0±1,0 16,5±1,5 18
6 meses 120±20 89±29 60±10 7,4±2,0 2,0±0,5 5,0±0,9 11,5±1,0 24
12 meses 120±20 96±30 66±25 11,5±3,0 2,5±0,6 5,2±0,9 12,0±0,75 —
2 años 105±25 99±25 64±25 16,9±4,5 3,1±0,7 6,4±1,2 12,5±0,5 27
5 años 90±10 94±14 55±9 27,8±7,5 3,7±0,9 6,0±1,1 12,5±0,5 —
12 años 70±17 113±18 59±10 53,5±14,5 4,3±1,1 3,3±0,6 13,5±1,0 —
Adulto 75±5 — — 85,5±6,0 3,7±0,3 3,4±0,6 14,0±1,0 27
P50 , presión de semi-saturación de oxígeno de la hemoglobina.
De Crone RK: Pediatric intensive care. ASA Refresher Courses in Anaesthesiology, vol. 9. Filadelfia, JB Lippincott, 1981.