Miller Anestesia

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2420 Anestesia pediátrica V
aplicación de políticas y procedimientos, la educación continua del
personal y la coordinación de los consultores. La cobertura por
parte de los médicos ha de ser a tiempo completo in situ a nivel de
residentes y médicos de plantilla y durante la noche debe contar
con un equipo de presencia física a tiempo completo.
El director de enfermería debe tener especial cualificación
en cuidados intensivos pediátricos, docencia y organización del
personal. El personal de enfermería debe ser adiestrado en todos
los aspectos de los cuidados intensivos pediátricos y en reanima-
ción, y la plantilla ha de ser lo suficientemente flexible como para
proporcionar una cobertura de una enfermera por paciente si es
preciso. Es esencial disponer de un programa interno multidisci-
plinario de educación continua y de orientación.
Entre otros, el equipo ha de contar con terapeutas respirato-
rios, fisioterapeutas, nutricionistas, trabajadores sociales, técnicos
de laboratorio, farmacéuticos, psiquiatras y psicólogos, tanto para
los pacientes como para el personal. Todo el personal médico y de
apoyo debe participar en rondas, sesiones docentes y reuniones
de equipo siempre que sea posible.
Debe existir una zona de trabajo apropiada alrededor de cada
cama y espacio suficiente para almacenar al alcance el material de
soporte vital. Deben existir zonas de lectura, salas de reunión, dor-
mitorios y duchas para el personal. Se debe disponer de un espacio
para que los padres puedan estar con sus hijos durante el día y donde
puedan dormir por la noche. Se debe animar a los padres para
que participen tanto como sea posible en el cuidado de sus hijos.
Cada espacio alrededor de las camas ha de estar normali-
zado de forma que se pueda proporcionar todo tipo de cuidados.
Las habitaciones privadas son las ideales, pero si es preciso utilizar
habitaciones compartidas, la distancia entre camas tiene que ser la
adecuada para permitir la privacidad y reducir al mínimo las infec-
ciones nosocomiales. Debe disponerse de habitaciones para aisla-
miento dentro del espacio de la unidad.
Han de existir dispositivos para la diversión y el entreteni-
miento de los niños que se encuentren conscientes. La televisión y
los juegos de ordenador a menudo son mejores que la sedación
profund . La implicación de las enfermeras en la cabecera del
enfermo evita accidentes que potencialmente pueden poner en
peligro la vida del paciente. Debido a la necesidad de una estrecha
observación personal del niño enfermo, no suele haber estaciones
de vigilancia de enfermería centralizadas en las UCIP.
Sistema cardiovascular
Circulación
Los cambios en la maduración estructural y funcional de los lac-
tantes y niños son continuos . Es esencial entender este
proceso dependiente de la edad para el diagnóstico y el tratamiento
de la insuficiencia circulatoria en los niños pequeños.
Desarrollo estructural y funcional
La morfología externa del corazón se completa a las 6 semanas de
la gestación, pero el proceso de maduración y de aumento de la
densidad miofibrilar aumenta a lo largo del primer año de vida
posnatal. Durante este tiempo, los miocitos se encargan de una
rápida síntesis proteica con un rápido crecimiento celular, lo que
requiere una alta concentración intracelular de núcleos, mitocon-
drias y retículo endoplásmico. Este mayor número de elementos
no elásticos y no contráctiles hace que el miocardio neonatal sea
menos distensible y menos eficaz desde el punto de vista contráctil
que el adulto. En el feto y el lactante recién nacido, debido a esta
reducción de la distensibilidad ventricular, incluso pequeñas varia-
ciones del volumen telediastólico dan lugar a grandes cambios de
la presión telediastólica. Además, el aumento del volumen latido
mediante el mecanismo de Frank-Starling es menos eficaz en el
recién nacido, que tiene una dependencia mayor de la frecuencia
cardíaca para mantener el gasto cardíac El gasto cardíaco
aumenta sólo el 15% con la carga de volumen; aumenta mucho más
al aumentar la frecuencia cardíaca.
Desarrollo de la circulación
La circulación del adulto y la fetal difieren en muchos sentidos. La
circulación fetal se distingue porque 1) la placenta funciona como
órgano respiratorio, 2) existe una mayor resistencia vascular pulmo-
nar (RVP), 3) una baja resistencia vascular sistémica (RVS) y 4) por
el hecho de que los ventrículos fetales bombean en paralelo con un
ventrículo derecho dominante. Además, aunque el feto se desarrolla
en un ambiente destacadamente hipóxico, el contenido de oxígeno
de la sangre fetal es similar al de los adultos (20ml de oxígeno/100ml
de sangre) debido a una concentración más elevada de hemoglo-
bina, que posee una mayor afinidad por el oxígeno. La circulación
neonatal posee diversos cortocircuitos (el ductus arterioso, el ductus
venoso y el agujero oval) que dirigen más sangre oxigenada al
cerebro y al corazón y cortocircuitan los pulmones. Con el paso del
tiempo se producen cambios para permitir que la circulación para-
lela del feto se transforme en la circulación en serie del adulto:
1. Con la primera respiración, la expansión de los pulmones, el
aumento del oxígeno alveolar, el aumento del pH, así como
de otros mediadores neurohumorales y el óxido nítrico (NO),
relajan la vasoconstricción de la circulación pulmona .
2. Cuando la placenta se separa de la pared uterina, los vasos
placentarios se constriñen y aumentan la RVS y la poscarga
del ventrículo izquierdo. Según va reduciéndose la RVP y
aumentando la RVS, las presiones de la aurícula izquierda
sobrepasan las de la aurícula derecha y la «lámina valvular»
del agujero oval se cierra funcionalmente. El agujero oval
puede que no se cierre anatómicamente durante meses o
años, en caso de que se cierre. En al menos el 15% de los
adultos permanece abiert .
3. La caída de la RVP da lugar a la inversión del flujo a través
del ductus arterioso. De este modo, el ductus se expone a la
sangre arterial sistémica oxigenada, lo que junto con el rápido
descenso de los niveles de prostaglandina E2 (PGE2) en
sangre tras el nacimiento, contribuye al cierre del ductus. La
obliteración anatómica del ductus tarda varias semana
4. El ductus venoso se cierra de forma pasiva con la desaparición
de la circulación placentaria y con el reajuste de la presión
portal en relación con la presión de la vena cava inferior.
5. Debido al remodelado estructural de la capa muscular de los
vasos sanguíneos pulmonares, tiene lugar una caída gradual
adicional de la RVP. Durante la vida fetal, el lecho vascular
pulmonar central posee una capa muscular relativamente
gruesa. Tras el nacimiento, esta capa adelgaza y se extiende
hacia la periferia del pulmón, un proceso que tarda meses o
años en completars
Desarrollo del control autonómico de la circulación
La integridad funcional del control autonómico circulatorio
durante el desarrollo fetal y perinatal es aún materia de considera-
ble especulación. El corazón fetal posee una reducida reserva de
catecolaminas y una mayor sensibilidad a la norepinefrina admi-
nistrada de forma exógena.
La inervación adrenérgica del miocardio humano se com-
pleta entre las 18 y las 28 semanas de gestación. En los seres
humanos tras el nacimiento se ha demostrado la presencia de bajas
reservas de norepinefrina, así como un número reducido de nervios
simpáticos. En los recién nacidos humanos las respuestas adrenér-
gicas se encuentran en apariencia presentes aunque reducidas.